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'医疗机构制剂室登记表单位：（公章）填报日期：年月日广东省食品药品监督管理局制 填写说明一、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。二、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。三、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。四、配制室“具体位置”，应说明该配制室所在的楼号、楼层，房间编号（如有）。五、各医疗机构应在“综合情况说明”中重点说明制剂室换证以来的主要变动情况、实际配制情况、配制能力，确认拟登记的配制范围（比原许可证配制范围减少的应作说明）。六、各市食品药品监督管理局对医疗机构报送的材料进行核实后加注意见并盖公章。七、除了按表格填写外，医疗机构应附清晰的医院平面结构图，在图上标明制剂室所在位置。八、本表一式两份，一份由市局留档，一份上交省局。 一、基本信息医疗机构名称注册地址邮编配制地址制剂许可证证号始建时间医疗机构类别法定代表人分管院长制剂室负责人质量管理负责人药检室负责人联系人电话传真手机E-mail制剂室建筑面积固定资产原值（万元）经批准配制品种数常年配制品种数配制范围备注 二、人员情况制剂室负责人职称所学专业文化程度职务任职时间质量管理负责人职称所学专业文化程度职务任职时间药检室负责人职称所学专业制剂配制总人数(人)其中研究生学历(人)大学本科学历（人）大专学历（人）药检室人数其中研究生学历(人)大学本科学历（人）大专学历（人）专业技术人员占总人数的比例06年至今主要管理人员、技术人员变更情况变更时间变更内容（如：药检室负责人某某变为某某）06年至今进行的法律法规、药品生产、检验、GPP等相关内容的培训情况培训时间培训内容 三、配制场所、设施和设备制剂室建筑面积（m2）固定资产原值（万元）配制室总面积配制设备总值（万元）药检室总面积检验仪器总值（万元）主要配制设备目录主要检验仪器目录名称原值（元）名称原值（元）换证后新配置的仪器、设备目录 四、配制室配制室名称剂型年配制能力（单位）08年总配制量（单位）具体位置面积（m2）洁净级别换证后使用、改造情况 备注注：换证后使用、改造情况，应说明该配制生产线正常使用或是已停用，如果为改建的配制间，应说明改建的时间及基本情况 五、2008年全年配制情况（列出配制量前6位的品种）制剂品种名称剂型规格批准文号配制批次配制总量（单位） 六、综合情况及市局核实意见表综合情况说明医疗机构所在地市食品药品监督管理局意见经办人：负责人：盖章年月日'