在站服务及离站登记表.doc 2页

'在站服务及离站登记表日期：年月日时分在站情况姓名救助编号床位号救助内容□食物□衣物□通讯联络□住宿□医疗救治□乘车凭证发放物品情况经办人：寻亲、联系亲友情况经办人：医疗服务情况经办人：未成年人教育服务情况经办人：寄养托养情况经办人：备注经办人： 离站手续离站形式□自行离站□擅自离站□单位/亲属/村（居）委会接领□救助管理机构接领□救助管理机构护送□终止救助□司法带离□长期安置□死亡（另附证明材料）□其他自行离站目的地车次车票面值受助人签字亲属接领接领人姓名亲属关系联系电话证件号详细住址接领人签字护送情况护送人目的地终止救助情况原因□无正当理由拒不离站或出院□拒不提供或拒不如实提供家庭信息□违法违纪、扰乱救助管理秩序□其他不符合继续救助的情形受助人签字经办人签字通知书编号离站时间年月日时分寄存物品领取情况接领人签字接收情况接收单位(盖章)经办人签字接收时间安置情况安置单位安置时间安置单位签印备注'