江苏省社会力量办学登记表.doc 16页

'民办非学历教育培训机构申请办学登记表教育机构名称　　教育机构地址　　　　　　　教育机构举办者教育机构校长联系人　　　　　　　联系电话　　　　　　　申报日期　　年　月　　日　16 填表说明1.此表由教育行政部门在举办者提出书面申请办学报告后发放，随全部申报材料一并上报；2.本表的内容要真实，用钢笔（或直接打印）填写。需加盖公章处要加盖公章；3.此表需填写一式两份；4.内容填写不下的可加附页。16 举办单位（个人）情况项目主办单位（个人）协办单位（个人）单位（个人）名称地址法人单位类型注册资金万元万元现有总资产万元万元法人代表法人住址身份证号码联系电话提供办学资金万元万元提供办学设备万元万元提供办学场所　　　　　　　㎡㎡其他法人代表签署意见　　　　　　（盖章）　　　　（盖章）注：如有第二家以上协办单位可另附页。16 申请教育机构办学情况申请教育机构名称机构地址邮编号码机构负责人姓名联系电话机构联系人姓名联系电话办学形式办学层次办学规模办学范围专业设置颁发证书性质备注16 教育机构举办者（董事长）基本情况姓名性别民族出生年月年　月　日政治面貌文化程度职　　称从事教育教学工作年限　　　年专业身份证号码健康状况原工作单位及职务离退休否个　人　工　作　简　历本人意见年　月　日（签名）位人事部门意见本人关系所在单年　月　日（章）16 教育董事会董事成员情况序号姓名性别政治面貌文化程度原工作单位及职务现任职务12345678910111213董事长意见　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日16 教育机构负责人（校长、主任）基本情况姓名性别民族出生年月年　月　日政治面貌照片文化程度职　　称从事教育教学工作年限　　　年专业身份证号码健康状况原工作单位及职务离退休否个　人　工　作　简　历本人意见年　月　日（签名）位人事部门意见本人关系所在单年　月　日（章）16 教育机构领导班子成员情况序号姓名性别政治面貌文化程度原工作单位及职务现任职务负责人意见　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日16 教育机构专职管理人员基本情况教务负责人基本情况姓名性别年龄文化程度职称专业从事教育教学工作年限及职务政治面貌人事关系所在单位是否离退休其它专职管理人员基本情况姓名年龄文化程度职称分管工作原工作单位16 专职教师情况姓名年龄文化程度职称任课专业原工作单位16 兼职教师情况姓名年龄文化程度职称任课专业现工作单位16 办学资金基本情况办学注册资金金额万元所在银行帐号办学资金来源国内损赠万元国外损赠万元举办单位投入万元集资万元个人投入万元办学积累万元其它万元验资情况(附验资证明)出资单位盖章：年月日16 办学机构校舍基本情况自有校舍租用校舍借用校舍校舍建筑面积㎡㎡㎡校舍基本情况教室㎡实验室㎡图书室㎡办公室㎡学生宿舍㎡食堂㎡体育活动场地㎡其它㎡备注16 教学设备基本情况主要教学设备、实验仪器配置数量价格计算机台万元语音室座万元实验仪器套万元图书册万元合计设备资产总值万元主要教学设备、实验仪器来源国内损赠万元国外损赠万元举办单位投入万元个人投入万元租用万元借用万元16 申办材料审核意见年月日现场审核意见年月日区教育局审批（核）意见(盖章)年月日批文号许可证号16 变更记录项目变更理由变更时间注：变更项目指变更法人、机构名称、校址、专业设置等文件规定的项目。16'