危险(医疗)废物申报登记表 6页

'附件1申报登记代码：□□□□□□□□□□□□医疗废物申报登记表申报年度：□□□□申报单位名称_____________________________________________（盖章）申报单位法人代码：□□□□□□□□_____□单位性质（企业、事业）_________行业代码□□□□申报单位地址：_________市（地）_________县（市、区）_________乡、镇及街道（门牌号）号地理坐标：经度（E）____°____′____″纬度（N）___°____′___″邮政编码：____________电话号码：____________传真号码：___________法人代表（或负责人）：_______________开业年份：_______________年填表人：____________单位环保负责人：___________审核人：___________是否属于环境统计范围（划√）：是□否□填表日期：______年_______月______日市环境保护局制—5— 一、单位基本情况表年总收入：_____________万元环保设施总投资：_________万元；交纳排污费总额：_______万元年末职工总数：_________人，其中：专职环保人员：_________人年生产天数：_______天，单位占地面积：________万米2医疗废物转移的频次：_________次/年，转移时间：_______________1．主要有毒有害原辅材料耗量主要有毒有害原辅材料年耗量单位2．医疗废物产生的主要工艺（绘制单位工艺流程及产污环节示意图，注明医疗废物产生的部位、名称）—5— 二、医疗废物排放及处置情况1．医疗废物产生及去向情况表（单位：千克/年）废物类别废物代码医疗废物类别主要有害成分形态（固、液、气）年产生量本单位利用、处置情况交外单位利用、处置情况贮存情况年排放量利用或处置转移频次（次/年）利用量处置量利用、处置量利用量处置量利用、处置量医废接收单位名称医废经营资质证号有无医废转移联单本年度贮存量往年贮存量贮存总量注：1.废物类别、废物代码：应与国家危险废物名录一致；2.医疗废物类别：应与卫生部、国家环境保护总局（卫医发〔2003〕287号）规定中的分类（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性质废物）一致；3.主要有害成分：应与卫生部、国家环境保护总局卫医发〔2003〕287号规定中的常见组分或者废物名称）一致；—5— 2．本单位医疗废物综合利用、贮存、处置设施情况表废物类别废物名称贮存、利用或处置方式（划√）废物利用或处置设备、装置名称及型号设备、设施装置处置能力（千克/小时）贮存能力（千克）设备数量（台、套）利用、处置或贮存工艺方法年运行天数设施运行状况设施运行费用（元/吨）建成或投入使用时间（年、月）贮存□利用□处置□—5— 三、申报单位对申报内容的承诺申报单位负责人意见承诺人：（签名或盖章）时间：年月日四、医疗废物申报登记审核意见县、区环保部门审核意见负责人（签字）：环保主管部门（盖章）：审核日期：年月日市级环保部门审核意见：负责人（签字）：环保主管部门（盖章）：审核日期：年月日—5— 省级环保部门审核意见：负责人（签字）：环保主管部门（盖章）：审核日期：年月日—5—'