登记表备案填表示例.pdf 17页

'目录1.1使用放射源...................................................................................................................................11.2销售（使用）放射源...................................................................................................................31.3使用射线装置...............................................................................................................................51.4售（使用）射线装置...................................................................................................................71.5生产（销售、使用）射线装置...................................................................................................91.6医院使用放射源及射线装置.....................................................................................................111.7放射源使用场所退役.................................................................................................................131.8丙级非密封放射性物质工作场所退役....................................................................................15 1.1使用放射源建设项目环境影响登记表填报日期:2017年1月1日项目名称XX市XX有限公司放射性测厚仪应用项目占地（建筑、营业）建设地点XX市XX大道558号XXXm2面积（m2）建设单位XX市XX有限公司法人代表王某联系人XX联系电话1301000XXXX项目投资(万元)XXX环保投资(万元)X拟投入生产运营日期2017年1月XX日项目性质新建□改建□扩建该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境备案依据影响登记表的建设项目，属于第198项中使用Ⅳ、Ⅴ类放射源。一、建设内容新建冷轧车间厂房使用241Am放射源测厚仪。二、建设规模使用241Am放射源（单枚活度1.11×109Bq，属Ⅳ类放射源，数量8枚，建设内容及规模在冷轧车间1-6号轧机使用6枚，2枚备用）放射源使用位置位于公司南侧厂房冷轧车间内，贮源库位于冷轧车间西北角。1 一、污染防治措施1、警示标识：在放射性测厚仪使用场所设置明显的电离辐射警告标志，并用中文注明“当心电离辐射”；测厚仪周围1m处设置警戒线。2、储源库：放射源源库门口设置电离辐射警告标志，防盗采门实行双人双锁，并做到“防火、防水、防盗、防丢失、防取破坏、防射线泄漏”的安全措施。的3、防护用品和监测仪器：公司为X名辐射工作人员配备X环辐只个人剂量计，1台辐射监测仪。保射二、安全管理措施措主要环境影响环1、有专职管理人员负责辐射安全管理。施境2、规章制度：操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫及影制度、设备检修维护制度、放射性同位素使用登记制度、人排响员培训计划、监测方案。放3、辐射事故应急措施。去4、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健向康档案。5、X人参加辐射安全和防护知识培训。三、废弃物最终去向241报废的Am放射源由供源单位回收或送城市放射性废物库收贮。承诺XX市XX有限公司王某承诺填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案办法》的规定，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX有限公司王某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。2 1.2销售（使用）放射源建设项目环境影响登记表填报日期:2017年1月1日项目名称XXXX有限公司销售、使用放射性同位素项目占地（建筑、营业）建设地点XX市XXX路97号XXX面积（m2）建设单位XXXX有限公司法人代表赵某联系人XXX联系电话1301000XXXX项目投资(万元)XX环保投资(万元)XX拟投入生产运营日期2017年1月XX日项目性质新建□改建□扩建该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境备案依据影响登记表的建设项目，属于第198项中销售Ⅳ、Ⅴ类放射源。一、建设内容销售放射源，并建设储源库一座。放射源销售前贮存于储源库。含放射源设备销售后由公司人员在客户安装处进行调试。二、建设规模销售放射源规模如下：1、137Cs放射源（活度3.7×1010Bq，Ⅴ类源，年最大销售量50枚）；2、63Ni放射源（活度3.7×1010Bq，Ⅴ类源，年最大销售量50枚）；建设内容及规模3、85Kr放射源（活度3.7×1010Bq，Ⅴ类源，年最大销售量50枚）；4、147Pm放射源（活度3.7×1010Bq，Ⅳ类源，年最大销售量50枚）；5、241Am放射源（活度3.7×1011Bq，Ⅳ类源，年最大销售量150枚）储源库具体位置：XX市XX路XX厂房西南侧。（备注：销售放射源并涉及放射源贮存的，或需要在客户处进行含源装置出束调试的应按照销售、使用放射源填写。仅销售放射源，不涉及放射源贮存或设备调试的应在此说明，并按照销售放射源填写。）3 一、污染防治措施1、源容器屏蔽：公司销售的放射源在出厂时就已经进行了合理的辐射屏蔽，贮源容器表面的辐射剂量率符合国家标准规定。2、储源库：新建暂存库符合“防火、防水、防盗、防丢失、防破坏、防射线泄漏”等安全措施的要求。3、防护用品和监测仪器：公司已为辐射工作人员配备2台FJ-3200型及1台RAD-60型个人报警仪，5只个人剂量计，1台FD-3013型及2台RM-2030型辐射监测设备。公司已采为辐射工作人员配备了两套铅衣、两副铅脖套，两副铅眼镜，取两副铅手套及两辆小推车等防护用品。的4、运输工具：公司已实行专车运输，专人押运，全程使用环辐便携式辐射监测仪器进行监护，已配置的放射性同位素专用保射运输车2辆（一备一用），专用运输车车牌为XXXX，备用措主要环境影响环车辆车牌为XXXX。施境（备注：以上污染防治措施根据公司实际从事辐射工作的范及影围填写，仅代理销售放射源，如不涉及放射源贮存、含源设排响备调试、放射源运输的无需描述以上安全措施、防护用品和放运输工具）去二、安全管理措施向1、专职管理人员负责辐射安全管理工作。2、规章制度：操作规程、岗位职责、安全保卫制度、辐射防护措施、台账管理制度、人员培训计划、监测方案。3、辐射事故应急措施。4、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健康档案。5、X人参加辐射安全和防护知识培训。三、废弃物最终去向报废的放射源由有资质的废旧放射源收贮单位回收。承诺XXXX有限公司赵某承诺填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案办法》的规定，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XXXX有限公司赵某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。4 1.3使用射线装置建设项目环境影响登记表填报日期:2017年1月1日项目名称XX科技有限公司X射线测厚仪、荧光分析仪应用项目XX市高新技术开发区占地（建筑、营业）建设地点XXXXX路XXX号面积（m2）建设单位XX科技有限公司法人代表孙某联系人XXX联系电话1301000XXXX项目投资(万元)XXX环保投资(万元)XX拟投入生产运营日期2017年1月XX日项目性质新建□改建□扩建该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境备案依据影响登记表的建设项目，属于第198项中使用Ⅲ类射线装置。一、建设内容冷轧车间和冶金实验室使用X射线测厚仪和X射线荧光分析仪。二、建设规模1、使用MXR101型X射线测厚仪（最大管电压30kV，最大管电流建设内容及规模1.5mA，数量2台）；2、使用Lab-X3500型X射线荧光分析仪（最大管电压10kV，最大管电流100mA，数量1台）。射线装置具体使用位置：测厚仪使用地点位于冷轧车间东侧，荧光分析仪使用地点位于冶金实验室内。5 一、污染防治措施1、警示标识：公司X射线装置工作场所设置电离辐射警示标志及中文警示说明，并且安装工作警示灯，设备工作时开启警示灯，告诫无关人员勿靠近照射场地；公司应在射线装置周围1m处设置警戒线，以防止无关人员进入。采2、屏蔽防护措施：X射线测厚仪工作场所已有钢丝网罩隔取离；公司设备待机状态时、人员近距离对合金板材试片测试的时以及偶尔人工对合金板材进行片头处理时，须对射线装置环辐进行关闭后才可实行运作；或者发现故障时，射线装置断电，保射再由专业的维修和检测人员进入检查。措主要环境影响环3、防护用品和监测仪器：公司为X名辐射工作人员配备个施境人剂量计，配备1台辐射监测仪。及影二、安全管理措施排响1、有专职管理人员负责辐射安全管理放2、规章制度：操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫去制度、设备检修维护制度、射线装置使用登记制度、人员培向训计划、监测方案3、辐射事故应急措施4、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健康档案5、X人参加辐射安全和防护知识培训承诺XX科技有限公司孙某承诺填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案办法》的规定，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX科技有限公司孙某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。6 1.4售（使用）射线装置建设项目环境影响登记表填报日期:2017年1月1日项目名称XX医疗器械有限公司销售、使用医用射线装置项目占地（建筑、营业）建设地点XX市XX路XX号XXX面积（m2）建设单位XX医疗器械有限公司法人代表周某联系人XXX联系电话1301000XXXX项目投资(万元)XXX环保投资(万元)XX拟投入生产运营日期2017年1月XX日项目性质新建□改建□扩建该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境备案依据影响登记表的建设项目，属于第198项中销售、使用Ⅲ类射线装置。一、建设内容销售医用射线装置。射线装置销售后，由公司人员在客户使用处进行安装调试。（备注：仅销售射线装置，不进行安装调试的单位应在此说明，按照销售射线装置进行填写。进行安装调试的单位应按照销售、使用射线装置进行填写）二、建设规模建设内容及规模销售规模如下：1、XX型医用诊断X射线机（最大管电压100kV，最大管电流200mA，最大销售量16台/年）；2、XX型医用遥控透视X射线机（最大管电压110kV，最大管电流50mA，最大销售量5台/年）；3、XX型医用高频X射线机（最大管电压150kV，最大管电流500mA，最大销售量5台/年）。采取的安全管理措施：环1、有专职管理人员负责辐射安全管理。辐保2、规章制度：操作规程、岗位职责、辐射防护措施、台账射措管理制度、人员培训计划、监测方案。主要环境影响环施3、辐射事故应急措施。境及4、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健影排康档案。响放5、X人参加辐射安全和防护知识培训。去向7 承诺XX医疗器械有限公司周某承诺填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案办法》的规定，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX医疗器械有限公司周某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。8 1.5生产（销售、使用）射线装置建设项目环境影响登记表填报日期:2017年1月1日项目名称XX医疗器械有限公司生产、销售、使用射线装置应用项目XX市XX街道XX路X占地（建筑、营业）建设地点XXXm2号面积（m2）建设单位XX医疗器械有限公司法人代表吴某联系人XXX联系电话1301000XXXX项目投资(万元)XXX环保投资(万元)XX拟投入生产运营日期2017年1月XX日项目性质新建□改建□扩建该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境备案依据影响登记表的建设项目，属于第198项中生产、销售、使用Ⅲ类射线装置。一、建设内容生产、销售、使用射线项目，新建调试机房，射线装置生产期间，在本公司调试车间进行调试，合格后出厂销售；射线装置销售后，由公司人员在客户使用处进行安装调试。二、建设规模建设内容及规模生产规模如下：1、XX-A型（最大管电压70kV，最大管电流8mA，产量XXX只/年）；2、XX-B型（最大管电压70kV，最大管电流8mA，产量XXX只/年）。调试机房（测试车间）具体位置：XX市XX街道XX路X号厂区南侧一楼。9 一、污染防治措施1、辐射屏蔽措施：公司老设备和新增加设备均已采取了必要的防护措施，箱体6面均采用6mm铅板，观察窗采用采20mm的铅玻璃（铅当量4.5mm）。取2、警示标识：现有设备均安装有工作指示灯，在工作场所的已张贴电离辐射警告标志及其中文警示说明；公司现有设备环辐1m处划有警戒线。保射3、防护用品和监测仪器：公司已为所有辐射工作人员配备措主要环境影响环个人剂量计，并配备剂量监测仪器。施境二、安全管理措施及影1、专职管理人员负责辐射安全管理。排响2、规章制度：操作规程、岗位职责、辐射防护措施、台账放管理制度、人员培训计划、监测方案。去3、辐射事故应急措施。向4、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健康档案。5、XX人参加辐射安全和防护知识培训。承诺XX医疗器械有限公司吴某承诺填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案办法》的规定，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX医疗器械有限公司吴某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。10 1.6医院使用放射源及射线装置建设项目环境影响登记表填报日期:2017年1月1日项目名称XX医院扩建医用放射源和射线装置应用项目XX市XX路XX号XX占地（建筑、营业）建设地点XXX医院新院区面积（m2）建设单位XX医院法人代表郑某联系人XX联系电话1301000XXXX项目投资(万元)XXXX环保投资(万元)XXX拟投入生产运营日期2017年1月XX日项目性质□新建□改建扩建该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境备案依据影响登记表的建设项目，属于第198项中使用Ⅳ、Ⅴ类放射源，使用Ⅲ类射线装置。一、建设内容医院新院区新增放射源及射线装置应用。二、建设规模1、本次新增射线装置使用规模（1）DigitalDiagnos型DR，最大管电压150kV，最大管电流1100mA，使用位置门诊楼急诊一号机房；（2）DigitalDiagnostVR型DR，最大管电压150kV，最大管电流900mA，使用位置门诊楼放射影像中心，老院迁入；（3）HispeedNX/Ⅰ型CT，最大管电压140kV，最大管电流350mA，建设内容及规模使用位置医技楼二号机房，老院迁入；（4）FDRMS-100型钼靶乳腺机，最大管电压35kV，最大管电流200mA，使用位置门诊楼放射影像中心钼靶机房；（5）BVEndura型移动式C臂机，最大管电压125kV，最大管电流200mA，使用位置手术室24间；（6）MUX-100DJ型移动X射线机，最大管电压133kV，最大管电流160mA，使用位置ICU。2、本次新增密封源使用规模90Sr-90Y：活度1.11×109Bq，数量1枚，属Ⅴ类放射源，使用位置位于核医学科，贮存位置核医学科SPECT药品临时存放处。11 一、污染防治措施1、机房防护设计：射线装置设有单独的机房，机房满足使用设备的空间要求和辐射防护要求。机房内布局合理，避免有用线束直接照射门、窗和管线口位置。2、警示标识：所有的机房病人出入门外1m处应设置黄色警戒线，告诫无关人员请勿靠近；辐射工作场所须设置工作指示灯和电离辐射标志并有中文说明，注明工作时严禁人员入内。3、贮源室：90Sr-90Y密封源贮存处加设防盗报警装置，认真做好防火、防盗、防泄漏的“三防”工作。采4、通风装置：射线装置机房设置动力排风装置，并保持良取好的通风。的5、照射剂量控制：根据各射线装置的实际工作情况配备可环辐升降的含铅挡板，为受检病人的非检查部位提供遮挡，尽量保射减少受照剂量；移动X光机、移动式C臂机、移动DR使措主要环境影响环用场所应配置铅屏风，以保护其他非照射病人和医生。施境6、防护用品和监测仪器：医院已配备个人剂量计XX个、及影辐射剂量仪XX个、铅衣XX件、铅围裙XX条、铅屏风排响XX块、铅围脖XX个、铅防护眼镜X副、铅帽X顶。放二、安全管理措施去1、有专职管理人员负责辐射安全管理。向2、规章制度：操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、放射性同位素和射线装置使用登记制度、人员培训计划、监测方案。3、辐射事故应急措施。4、个人剂量检定、个人剂量档案、职业健康体检、个人健康档案。5、XXX人参加辐射安全和防护知识培训。三、废弃物最终去向报废的90Sr-90Y密封源由供源单位回收或送交城市放射性废物库收贮。承诺XX医院郑某承诺填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案办法》的规定，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX医院郑某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。12 1.7放射源使用场所退役建设项目环境影响登记表填报日期:2017年1月1日项目名称XX无损检测有限公司放射源暂存库退役项目XX市XX区XX路XXX占地（建筑、营业）建设地点XXX号面积（m2）建设单位XX无损检测有限公司法人代表钱某联系人XXX联系电话1301000XXXX项目投资(万元)XX环保投资(万元)XX拟投入生产运营日期2017年1月XX日项目性质□新建改建□扩建该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境备案依据影响登记表的建设项目，属于第199项中除水井γ辐照装置外其他使用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类放射源场所不存在污染的（退役）。一、建设内容将原放射源暂存库场所退役，实现场所无限制开放，退役后场址土地用途为建设用地。二、建设规模建设内容及规模1、退役前放射源使用（暂存）情况：192Ir：活度7.4×1012Bq，数量6枚，属Ⅱ类放射源；75Se：活度3.7×1011Bq，数量4枚，属Ⅲ类放射源。2、放射源暂存库具体位置：XX市XX区XX路XXX号检测厂房东侧一层平房内。13 一、退役方案1、公司通过采取相应的退役措施确认储源库内已经没有放射源。2、公司按照要求进行人员进出源库的登记，清楚地反映每采一枚进出源库的放射源的相关信息。取3、公司委托XXXX对拟退役的放射源暂存库进行监测，了的解放射源贮存期间是否对放射源暂存库产生污染。环辐4、对放射性体检存在问题的员工进行复检，如果确认放射保射性体检存在问题，公司不应安排其继续从事辐射工作。措主要环境影响环二、退役实施过程施境1、公司放射源暂存库停止使用后为了确认所有放射源确实及影已移出源库，采取了查看放射源使用登记台账和对放射源坑排响进行剂量监测的手段确认放射源库内所有放射源已移出。放2、X枚192Ir放射源和X枚75Se放射源已于201X年X月X去日返回原生产厂家XX有限公司。向3、XX年X月XX日经XXXX监测后，确认放射源暂存库已无放射源遗留，放射源暂存库内γ辐射剂量率和放射源暂存库内α、β表面污染未见异常，放射源暂存库内已达到无限制开放要求。承诺XX无损检测有限公司钱某承诺填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案办法》的规定，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX无损检测有限公司钱某承担全部责任。备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。14 1.8丙级非密封放射性物质工作场所退役建设项目环境影响登记表填报日期:2017年1月1日项目名称XX市XX医院ECT室及放射性药品应用场所退役项目XX市XX区XX镇XX占地（建筑、营业）建设地点XXXm2路XXX号面积（m2）建设单位XX市XX医院法人代表XX联系人李某联系电话1301000XXXX项目投资(万元)XXX环保投资(万元)XX拟投入生产运营日期2017年1月XX日项目性质□新建改建□扩建该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境备案依据影响登记表的建设项目，属于第199项中丙级非密封放射性物质工作场所（退役）。一、建设内容将ECT室及放射性药品应用场所退役，实现场所无限制开放，退役后场址土地用途为道路和绿化用地。二、建设规模1、退役前核素使用情况131I：日等效最大操作量3.7×108Bq，日等效实际操作量7.4×107Bq，累建设内容及规模计总用量18Ci；99mTc：日等效最大操作量2.22×107Bq，日等效实际操作量3.7×106Bq，累计总用量10Ci。2、项目具体位置丙级工作场所位置：XX市XX医院XX楼一楼ECT室。15 一、退役方案1、停止辐射活动后，通过核查《131I、99mTc新到货配制登记本》和《131I、99mTc治疗登记本》等使用登记台账确认后，所有核素均已使用或迁出。2、停止辐射活动后，通过核查《放射性废水处理登记本》和《放射性固体废物处理登记本》等台账确认后，确保所有放射性废水、固废已经处置。3、确认原辐射工作场所，并由专业部门进行辐射相关设备采（包括分装、检测以及废物收集等设备）的拆卸工作。取4、委托XXXX对拟退役的场所进行辐射监测，了解原工作的过程中对工作场所和周围环境的辐射环境影响。环5、完成退役前，要求辐射工作人员佩戴个人剂量计，并进辐保行个人剂量检定和职业健康体检。射措二、退役实施过程主要环境影响环施1、最后一批放射性固废（主要为一次性口服杯）于XX年境及XX月XX日封存于固废衰变桶内，并于XX年XX月XX影排日取出按一般医疗废物交于XX公司回收，实施人XX。响放2、最后一批放射性废水于XX年XX月XX日封存于废水去衰变桶内，经衰变达到解控排放要求后于XX年XX月XX向日倒排于城市污水管道，实施人XX。3、XX年XX月XX日最后一次I-131分发使用完毕后,即停购药品，封锁发药室和服药室，所有配制，存放和使用药物的容器装置封存没有使用。4、XX年XX月经XXXX监测场所和设备达标后，部份设备如衰变桶、铅容器等移至新址使用，I-131空桶包装12只交由厂家运走。不再需要的设备报废回收处理，包括ECT设备由废品回站拆除回收。实施后随即又封锁上述场所，至XX月XX日房屋被部分拆除。承诺XX市XX医院李某承诺填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案办法》的规定，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX医院李某承担全部责任。备案回执该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：2017XXXXXXXXXX。16'