戒烟门诊登记表和随访问卷.doc 30页

'--..--编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表word可编辑. --..--第一部分个人资料□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000元2）1000元～3）3000元～4）5000元～5）7000元～6）9000元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况0102030405060708090100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？word可编辑. --..--1）情绪十分低落2）有些情绪低落3）没有感到情绪低落word可编辑. --..--第二部分吸烟有关问题□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？1）是，每天都吸一支或以上2）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3岁或以下有人4-12岁有人13-17岁有人18岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1支5）是，他/她每日吸烟1-5支6）是，他/她每日吸烟6-10支7）是，他/她每日吸烟10-15支8）是，他/她每日吸烟16-25支9）是，他/她每日吸烟超过25支word可编辑. --..--□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至B11）2）是（请回答方格内问题B10）B10）吸烟者与你的关系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）每日吸烟数量（支数）1）支2）支3）支4）支B11）你通常在什么情况下吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：B12a）你起床后多久吸第一支烟？1）5分钟内2）6至30分钟内3）31至60分钟内4）60分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住不吸烟吗？1）会2）不会word可编辑.--..--B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？1）早上第一支2）其他B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗？1）会2）不会B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1）会2）不会word可编辑.--..--B12f）你每天吸多少支烟？word可编辑. --..--1）31支或更多2）21-303）11-20支4）10支或以下word可编辑. --..--□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？1）没试过（跳至B18）2）1次3）2至5次4）6至10次5）超过10次（请回答方格内问题）□B15）你最近一次认真地戒烟是何时？1）最近30天内2）1至6个月前3）7至12个月前4）超过1年前□B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？1）少于1天或完全不能维持2）1到30天3）超过1个月，少于6个月4）6到12个月5）12个月或以上B17）当时你用什么方法戒烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）向医护人员求助□2）用自助戒烟资料□3）使用药物□4）无特别方法□5）其他，请说明□B18）你现在是否想戒烟？1）不想（跳至B20）2）想（请回答方格内的问题）□B19）你想什么时候开始戒烟？1）我已经开始戒烟2）我会今天开始戒烟3）我会在7天内开始戒烟4）我会在30天内开始戒烟5）我会在6个月内开始戒烟6）我会在6个月后开始戒烟7）未决定何时戒烟word可编辑. --..--以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0表示重要性最小，100表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，100表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0表示信心最小，100表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有第三部分既往使用的戒烟产品□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1）没有（跳至C3）2）有（请回答方格内的问题）C2）你使用过哪种戒烟产品？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）尼古丁口香糖□2）尼古丁贴片□3）尼古丁鼻喷雾剂□4）尼古丁含片□5）盐酸安非他酮□6）中草药/中医针灸□7）其他，请说明word可编辑. --..--□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）第四部分其他资料D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□□D3）过去六个月内，你看过几次病？D4）看病时，是否有医生或护士建议你戒烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）有医生建议过□2）有护士建议过□3）其他医护人员建议过□4）没有人建议□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有word可编辑. --..--□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6天喝酒3）我每星期有1-3天喝酒4）我每个月有1-3天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。家庭电话：手机号码：家庭住址：体重：kg身高：cm血压：mmHgCO：ppm医生签字：日期：年月日word可编辑. --..--编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷二（一月随访）word可编辑. --..--第一部分个人资料及吸烟习惯□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：□1）完全没有吸过任何卷烟□2）已经减少吸烟的数量□3）跟朋友谈过吸烟的害处□4）跟配偶谈过吸烟的害处□5）跟家人谈过吸烟的害处□6）不再和吸烟的朋友交往□7）不容许其他人在我身旁吸烟□8）其他，请注明第二部分戒烟进度□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难□B2）开始戒烟那天（年月日）之后的30天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B6）2）有word可编辑.--..--↓跳至B6↓□B2a↓↓）开始戒烟后的30天内，你有没有停止吸烟达24小时或以上？word可编辑.--..--↓↓↓↓跳至B6↓1）有2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？□□次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？□□天□）开始戒烟后的天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？word可编辑.--..--↓B2d30word可编辑.--..--跳至B6↓↓↓1）有（跳至B2f）2）没有□B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过1）有，试过次2）没有2次或以上？word可编辑.--..--↓□B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？↓1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至B4）word可编辑. --..--□B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30天内开始戒烟3）我会在未来6个月内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟5）还没有决定□B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过（跳至B6）B5）在过去24小时内，你吸了多少支烟？□□支□B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：word可编辑.--..--完全没有经历过轻微普通严重非常不适用严重（未戒过烟）word可编辑.--..--B7a）渴望吸烟123459B7b）烦躁123459B7c）焦虑123459B7d）难以集中精神123459B7e）身体不舒服123459B7f）很难睡着123459B7g）其他：123459□B8）过去7天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有2）有，哪一种？（跳至B8a）B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）渴望吸烟□2）烦躁□3）焦虑□4）难以集中精神□5）身体不舒服□6）很难睡着□7）其他，请注明：word可编辑.--..--如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9↓↓↓↓如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟，请回答问题B10→→→→→↓↓↓word可编辑. --..--↓word可编辑. --..--B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响↓B9a）工作1234↓B9b）精神压力1234↓B9c）身体疲乏1234↓B9d）难以集中精神1234↓B9e）朋友压力1234↓B9f）习惯1234↓B9g）体重增加1234↓B9h）其他：1234↓□B10）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？1）想得比较多2）想得比较少3）同以前一样□B11）过去一个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至B13）B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）没有家人或朋友吸烟（跳至B13）□2）有个家人停止吸烟□3）有个朋友停止吸烟□4）没有家人或朋友停止吸烟□B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有2）没有3）没有跟家人谈过□B12b）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？1）有2）没有3）没有跟朋友谈过B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：非常满意满意无意见不满意非常不满意B13a）戒烟宣传材料12345B13b）门诊提供的辅导12345B13c）电话随访时提供的辅导12345B13d）预约安排12345□尼古丁贴片12345□尼古丁含片12345□盐酸安非他酮12345B13e）门诊电话12345B13f）药物治疗-请在曾用过的药物上□√word可编辑. --..--□B13g）在过去7天里，是否每天都使用戒烟药物？1）是2）不是□B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？1）我没有收到电话2）完全无帮助3）有点帮助4）很大帮助5）不知道□B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？1）戒烟小册子2）门诊提供的辅导服务3）电话随访时提供的辅导服务4）尼古丁贴片5）尼古丁含片6）盐酸安非他酮□B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：不是十分喜欢喜欢无意见不喜欢十分不喜欢B16a）填写问卷12345B16b）戒烟小册子12345B16c）门诊提供的辅导12345B16d）电话上提供的辅导12345□B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？1）肯定不会2）可能不会3）不肯定4）可能会5）肯定会□B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1）没有2）有，请注明：□B19）最近一个月内，你有没有做运动或体育活动？1）有2）没有（跳至B21）B20）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少30分钟）1）球类次2）跑步次3）体操次4）游泳次5）其他（请注明）：，次□B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道体重：kg身高：cm血压：mmHgCO：ppm医生签字：日期：年月日word可编辑. --..--编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷三（三个月随访）word可编辑. --..--第一部分个人资料及吸烟习惯□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□A2）过去三个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后三个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：□1）完全没有吸过任何卷烟□2）已经减少吸烟的数量□3）跟朋友谈过吸烟的害处□4）跟配偶谈过吸烟的害处□5）跟家人谈过吸烟的害处□6）不再和吸烟的朋友交往□7）不容许其他人在我身旁吸烟□8）其他，请注明第二部分戒烟进度□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难□B2）开始戒烟那天（年月日）之后的90天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B6）2）有word可编辑.--..--↓↓跳至B6↓↓↓↓↓↓↓□B2a）开始戒烟后的90天内，你有没有停止吸烟达24小时或以上？1）有2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？□□次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？□□天word可编辑.--..--跳至B6↓□B2d）开始戒烟那天之后的90天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？word可编辑.--..--↓↓↓跳至B6↓↓↓↓↓word可编辑. --..--1）有（跳至B2f）2）没有□B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟2次或以上？1）有，试过次2）没有□B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至B4）word可编辑. --..--□B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30天内开始戒烟3）我会在未来6个月内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟5）还没有决定□B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过B5）过去24小时内你吸了多少支烟？□□支□B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）过去三个月内，你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：word可编辑.--..--完全没有经历过轻微普通严重非常不适用严重（未戒过烟）word可编辑.--..--B7a）渴望吸烟123459B7b）烦躁123459B7c）焦虑123459B7d）难以集中精神123459B7e）身体不舒服123459B7f）很难睡着123459B7g）其他：123459□B8）过去7天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有2）有，哪一种？B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）渴望吸烟□2）烦躁□3）焦虑□4）难以集中精神□5）身体不舒服□6）很难睡着□7）其他，请注明：word可编辑.--..--如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸烟，请回答问题B10word可编辑. --..--B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B9a）工作1234B9b）精神压力1234B9c）身体疲乏1234B9d）难以集中精神1234B9e）朋友压力1234B9f）习惯1234B9g）体重增加1234B9h）其他：1234□B10）过去三个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至B11c）B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）没有家人或朋友吸烟（跳至B11c）□2）有个家人停止吸烟□3）有个朋友停止吸烟□4）没有家人或朋友停止吸烟□B11a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1）有2）没有3）没有跟家人谈过□B11b）你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？1）有2）没有3）没有跟朋友谈过□B11c）过去7天，你是否每天都使用戒烟药物？1）是2）不是B12）你对我们提供的各种戒烟药物是否感到满意？请在下列各项中圈出你的满意程度：没有使用非常满意满意无意见不满意非常不满意尼古丁贴剂012345尼古丁含片012345盐酸安非他酮012345使用过尼古丁贴剂的请回答B12a~B12c□B12a）过去三个月内有没有根据医生的建议，使用8周尼古丁贴剂？1）有2）没有，共用了星期（跳至B12c）□B12b）在使用贴剂的8周内，有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用？1）有，总共错过了使用天2）没有word可编辑. --..--B12c）你总共使用过多少片尼古丁贴剂□□□片使用尼古丁含片的请回答B12d~B12f□B12d）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用12周尼古丁含片？1）有2）没有，共用了星期（跳至B12f）□B12e）过去三个月内，有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用尼古丁含片？1）有，总共错过了使用天2）没有B12f）你总共使用过多少片尼古丁含片？□□□片使用盐酸安非他酮的请回答B12g~B12i□B12g）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用12星期盐酸安非他酮？1）有2）没有，共用了星期（跳至B12i）□B12h）过去三个月内，有没有（总共）5天或以上的日子，错过了而没有使用盐酸安非他酮？1）有，总共错过了使用天2）没有B12i）你总共使用过多少片盐酸安非他酮？□□□片B13）如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟，你会选用哪种？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）尼古丁贴剂□2）尼古丁含片□3）盐酸安非他酮□4）不会选用任何一种戒烟药物□B13a）使用戒烟药物时是否感到不舒服或有副作用？1）没有2）有（在出现的副作用上画圈）皮肤1搔痒2红斑3开裂4过敏性的反应1恶心2呕吐3腹泻4便秘消化系统5肠胃气胀6腹痛7口干8异常的口水分泌或味道9打呃10消化不良中枢神经系统1睡眠失调2头痛3头晕心脏1心悸（心慌）2胸部痛楚口腔1颚痛（腮帮痛）2口腔及喉咙部不适局3口腔疼痛4牙齿问题呼吸系统1咳嗽2呼吸困难3鼻炎其他：请注明：word可编辑. --..--□B14）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？1）没有2）有，请注明：□B15）最近一个月内，你有没有做过运动或体育活动？1）有2）没有（跳至B17）B16）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少30分钟）1）球类次2）跑步次3）体操次4）游泳次5）其他（请注明），次□B17）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道体重：kg身高：cm血压：mmHgCO：ppm医生签字：日期：年月日word可编辑. --..--编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷四（六个月随访）word可编辑. --..--第一部分个人资料及吸烟习惯□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□A2）自从参加戒烟门诊后，你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：□1）完全没有吸过任何卷烟□2）已经减少吸烟的数量□3）跟朋友谈过吸烟的害处□4）跟配偶谈过吸烟的害处□5）跟家人谈过吸烟的害处□6）不再和吸烟的朋友交往□7）不容许其他人在我身旁吸烟□8）其他，请注明□A3）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意第二部分戒烟进度□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难□B2）在接受辅导的六个月内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B4）2）有word可编辑.--..--↓↓跳至B4↓↓↓↓↓↓跳至B4↓↓□B2a）在过去一个月中，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过→B2a1你什么时候吸的最后一支烟？天前□B2b）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？B2b1）天前word可编辑.--..--↓↓↓跳至B4↓word可编辑. --..--↓□B2c（只选一个答案））你打算从什么时候开始戒烟？1）过去天已停止吸烟2）考虑在未来30天内开始戒烟3）考虑在未来6个月内开始戒烟，但不是在30天内4）不考虑在未来6个月内开始戒烟5）还没有决定word可编辑. --..--↓↓↓↓跳至B4↓↓↓↓□B2d）开始戒烟后的六个月内，你有没有停止吸烟达24小时或以上？1）有2）没有（跳至B3）B2e）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？□□□次B2f）最长那次停止吸烟有多长时间？□□□天□B2g）开始戒烟后的六个月内，你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有2）没有word可编辑.--..--B3）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。毫无影响轻微影响普通影响严重影响B3a）工作1234B3b）精神压力1234B3c）身体疲乏1234B3d）难以集中精神1234B3e）朋友压力1234B3f）习惯1234B3g）体重增加1234B3h）烟瘾1234B3i）其他：1234B4）过去六个月内，你有没有经历下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：word可编辑.--..--完全没有经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）word可编辑.--..--B4a）渴望吸烟123459B4b）烦躁123459B4c）焦虑123459B4d）难以集中精神123459B4e）坐立不安123459B4f）抑郁123459B4g）胃口增加123459B4h）体重增加123459B4i）很难睡着123459B4j）其他：123459□B5）过去7天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有（跳至B6）word可编辑. --..--2）有，哪一种？word可编辑. --..--B5a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）渴望吸烟□2）烦躁□3）焦虑□4）难以集中精神□5）坐立不安□6）抑郁□7）胃口增加□8）体重增加□9）很难睡着□10）其他：□B6）这次戒烟时，你觉得戒烟药物对你戒烟有没有帮助？1）完全没有帮助2）没有帮助3）有帮助4）非常有帮助5）不知道，没有从门诊得到过或使用过任何戒烟药物□B7）过去6个月内，你有没有使用过其他戒烟方法？1）有2）没有（跳至B8）B7a）使用过哪些其他戒烟方法？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）针灸□2）非本戒烟门诊建议使用的戒烟药物□3）其他戒烟药物，例如中药□4）其他戒烟门诊□5）戒烟热线□6）戒烟自助小组□7）其他：□B8）过去6个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？1）有2）没有（跳至B10）B9）你跟谁谈过吸烟的害处？如果答案为“是”请划√关系他/她是吸烟者吗？倾谈之后，他/她们的吸烟情况有没有改变？已经戒烟戒过烟但未成功减少吸烟没有改变不知道（1）（2）（3）（4）（5）（6）配偶家人家人朋友朋友其他：word可编辑. --..--□B10）最近一个月内，你有没有做过运动或体育活动？（每次起码半小时，例如缓步跑、游泳、球类活动等）1）没有2）有，曾参加次体育活动或运动，每次最少30分钟□B11）你通常多久喝一次含酒精的饮料？1）我现在不喝任何酒精类饮料2）每天都喝（最少每日一杯或一罐）3）每星期有4-6天4）每星期有1-3天5）每个月有1-3天6）每个月少于一次□B12）你通常多久喝一次咖啡？1）我现在不饮任何咖啡2）每天都喝（最少每日一杯）3）每星期有4-6天4）每星期有1-3天5）每个月有1-3天6）每个月少于一次□B13）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤3）没有改变4）不知道调查结束，感谢你的合作调查者印象：□A.以下哪项最能描述你调查后的感觉？1）我觉得受调查者已经完全停止吸烟了2）我觉得受调查者现在还在吸烟□B.受调查者的合作程度:1）非常合作2）合作3）不合作4）非常不合作体重：kg身高：cm血压：mmHgCO：ppm医生签字：日期：年月日宁可累死在路上，也不能闲死在家里！宁可去碰壁，也不能面壁。是狼就要练好牙，是羊就要练好腿。什么是奋斗？奋斗就是每天很难，可一年一年却越来越容易。不奋斗就是每天都很容易，可一年一年越来越难。能干的人，不在情绪上计较，只在做事上认真；无能的人！不在做事上认真，只在情绪上计较。拼一个春夏秋冬！赢一个无悔人生！早安！—————献给所有努力的人.word可编辑.'