游艺娱乐场所设立申请登记表正面.doc 1页

'游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）基本情况申请人北京╳╳╳╳有限公司住所北京市海淀区阜成路╳╳号╳层╳╳╳号注册资本╳╳（万元）经济类型有限公司使用面积╳╳╳╳（㎡）游艺机数量╳╳╳台场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓名张三电话移动电话（必填）身份证号码（依据身份证填写）户籍所在地址（依据身份证填写）主要负责人姓名张三电话移动电话（必填）身份证号码（依据身份证填写）户籍所在地址（依据身份证填写）资本构成投资方名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元）出资比例张三民营╳╳╳╳%李四民营╳╳╳╳%%%联系人王五本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日移动电话（必填）电话/传真'