德宏职业学院2021年秋季学期老生返校健康登记表-2页 2页

'德宏职业学院2021年秋季学期老生返校健康登记表学生姓名性别年龄身份证号所在班级家长（监护人）电话家庭住址返校时间到达时间汽车□火车□车次、班次、航交通出行方式班号、中转信息飞机□自驾□及座位号过去是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者是□否□过去30天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触.。是□否□过去30天是否有国内高风险地区或境外国家和地区旅居史。（在下是□否□列说明何时与何人到过何地）过去30天是否有与境外人员接触史。（在下列说明何时与何人在何是□否□地如何接触）是否被留验站集中隔离观察是□否□报到前14天是否一直在属地居家健康监测。（五年制转段学生报到是□否□时提供属地疫情防控网格管理单位<村委会、社区>出具的证明）近14天是否有发热、干咳、咽痛、嗅觉减退、腹泻等可疑症状是□否□健康码、行程卡是否为绿码是□否□如存在以上任意一种情况，请详细说明（可另附页）： 返校报到前14天体温测量结果（每天两次）日期上午下午日期上午下午月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日本人对提供的健康有关信息内容的真实性和完整性负法律责任。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人（家长<监护人>）签名：年月日风险评判风险等级：□高风险□中风险□低风险班主任建议是否建议按时返校：□是□否班主任：日期：学院意见是否同意按时返校：□是□否审核人：日期：法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。说明：1、本登记表所述返校报到前14天（或过去30天）统计信息为学校正式通知返校报到之前14天或30天（开学返校时间倒推14天或30天）信息。2、本登记表及属地疫情防控网格管理单位出具的返校前14天居家证明（五年制转段学生）纸质版在开学报到时交班主任。3、本登记表纸质版双面打印。德宏职业学院（制）'