中药药事管理工作计划表 6页

中药药事管理工作计划表（一）预计完成时间两周评价指标评价方法工作计划创建办检查情况5.1医院药事管理组织每季度对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）查阅评审前3年相关资料。准备10年-12年相关资料，9月8号前完成5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（26分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考查。暂缓5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。暂缓5.2.3中药饮片调剂室面积》80平方米；中成药调剂室面积》40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。暂缓5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。暂缓5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。准备2013年度中药房相关人事档案及资质证明材料，9月8号前完成。5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明资料。5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以查阅本年度人事档案及相关证明资料。 上专业技术职务任职资格）。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。查阅审查11年-12年相关资料。要有相关培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记，9月8号前完成5.3严格执行《医院中药饮片管理规£》。（19分）★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。9月8号前完成5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。先建立中药饮片验收管理制度，验收记录集清单暂缓，9月8号前完成5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。查阅相关资料，并实地考查。建立中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度9月8号前完成5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。建立毒性饮片管理制度和登记本9月8号前完成5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%,每剂重量误差应在±5%以内。查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。建立《处方饮片调剂制度和操作规范》，按照规定进行审核和复核签字9月8号前完成5・4按要求积极使用小包装中药饮片。（3分）查阅相关资料，实地考查。使用小包装中药饮片。（大于300种） 5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（17分）5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。建立《煎药室工作制度》，建立相关设备的《标准化操作规程》，建立煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》。9月16号前完成5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。暂缓5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。完善消毒、无清洁规程或无每日清洁记录5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。暂缓5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。建立煎药室操作记录，9月16号前完成5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。建立中药饮片调剂给付制度5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。查阅相关资料，并实地考查。成立专职临床药师，建立中药咨询窗口，建立咨询记录5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查2份病历。建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》，建立《中药不良反应报告记录》9月16号前完成 （10分）5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。10-12年资料。建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》，定期发布，9月16号前完成。5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。10年-12年资料。建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》，9月16号前完成评价指标评价方法任务计划创建办检查情况4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。9月16号前完成4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。查阅相关资料，并实地考查。9月16号前完成4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。9月16号前完成4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。建立急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，9月16号前完成 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。查阅上年度相关资料。建立药品退药规定及管理，并有登记本，9月16号前完成4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。9月16号前完成4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。9月16号前完成4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。查阅上年度相关资料。9月16号前完成4・3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。查阅相关资料。9月8号前完成4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。9月8号前完成 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。9月8号前完成4.3.4门诊患者抗菌药物使用率＜20%,住院患者抗菌药物使用率＜60%,I类切口（手术时间＜2小时）预防性抗菌药物使用率＜30%.查阅上年度相关资料。完善12年资料9月8号前完成4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。查阅相关资料。9月8号前完成4・4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。查阅相关资料，并抽查2份病历。9月16号前完成4.4.2建立有效的药害事件调查、处理程序。9月16号前完成