北京市朝阳区娱乐场所换证登记表 2页

'北京市朝阳区娱乐场所换证登记表编号：京朝文娱号经营场所基本情况：单位名称经营地址朝阳区文化娱乐经营项目1、歌厅□2、歌舞厅□3、舞厅□4、电子游艺□注册资金万元企业类型营业执照号码成立日期经营场地性质1、独立经营□2、酒吧兼营□3、宾馆饭店兼营□投资人名单核算形式1、独立核算□2、非独立核算□经营状态1、正常□2、暂停□3、撤销□场所电话邮政编码文化娱乐从业人员人所属街道（地区）歌舞娱乐场所填写内容：使用面积m2包间数量间舞池面积m2大厅面积m2其他附属面积m2电子游艺场所填写内容：游艺机总数量台其中：模拟机台，打斗机台，其他机型台。 法定代表人基本情况：姓名文化程度固定电话移动电话（身份证复印件）负责人基本情况：姓名文化程度固定电话移动电话（身份证复印件）备注：l经营单位保证填写内容和提交的材料真实、合法、有效、可靠。l填写一律用黑色墨水笔，字迹工整、清楚;提交的材料为标准A4规格，加盖有效印章，不得伪造。l经营单位保证经营过程中严格履行国家各项法律、法规之规定，遵纪守法，诚信经营。l经营单位保证积极配合政府相关部门的管理工作，并进行合理的监督。法定代表人签字：（单位盖章）年月日'