佛山市居住证申请表流动人口信息登记表（）页 2页

'佛山市居住证申请表/流动人口信息登记表（）页★镇(街)派出所★村(居)委流管信息系统显示原在镇（街道）村（社区）建卡国籍★证件类型□身份证□护照,号码：★身份证号★姓名本市户籍□是□否★性别□男□女★民族□汉：★出生日期年月日★文化程度★政治面貌是否领取流动党员证□是□否宗教信仰常住户口所在类型身高居住形式□租赁关系□无偿借住★户籍地址省市县(市、区)乡(镇、街)村(居)户口性质□农业□非农业户籍地电话区号电话联系电话（移动）交通工具□摩托车□汽车车牌号码驾驶证档案编号★来本市日期年月日★婚姻状况□未婚□已婚□再婚□离婚□丧偶□其他★结婚日期年月日子女数男孩个女孩个★就业状况□在职□无业□灵活就业工作单位□区外：市县（市、区）□区内：镇（街）参加社保□有□无职业技能□初□中□高职业入职时间年月日登记备案□有□无签订合同□有□无单位电话配偶姓名证件类型□身份证□护照□其他：证件号码是否同住□是□否配偶户籍地址省市县(市、区)乡(镇、街)村(居)出租屋编号★现居住地址街(路巷)门(楼)牌号房号房间号居住方式□单身居住□家庭居住□合伙居住□集体居住（单位宿舍）□其他入住日期年月日同室关系□家人□朋友□亲戚□同事□同乡□独居□其他★居住处所类型居住事由□务工□务农□经商□服务□因公出差□借读培训□治病疗养□保姆□投靠亲友□探亲访友□旅游观光□其他与户主关系□家庭户户主□集体户户主□夫妻□子□女□父亲□母亲□其他亲属□非亲属居住证号居住证有效期限年月居住证签发日期年月日函调情况紧急情况联系人电话：备注离开时间年月日去向18至49周岁已婚育龄妇女填写持婚育证□国证□服务证□临时证□限期办理通知书□无证有效期至年月日证件号码验证日期年月日避孕动态避孕方法手术日期手术地点手术医院查环查孕情况时间结果地点时间结果地点征收处罚原因本地征收本地处罚□男扎□女扎□上环□服注药□避孕套□外用药□皮埋□其他年月日□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村年月日年月日□男扎□女扎□上环□服注药□避孕套□外用药□皮埋□其他年月日□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村年月日年月日当年孕产情况预产期政策(原因)现孕孩次孕产结果手术日期手术地点手术医院生产方式备案管理通报核验年月日□政策外□政策内□意外□其他□活产□死产□人流□中引□大引□自然流产□其他年月日□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村□顺产□剖腹产□已□未□已□未现有子女姓名性别出生日期政策孩次生育证号出生证号出生地点是否随行是否在本区就读7岁以下儿童流入时间流出时间在本区建宝宝册定期体检计划免疫证在本区接种□男□女年月日□内□外□是□否□是□否年月日年月日□有□无□有□无□有□无□是□否□男□女年月日□内□外□是□否□是□否年月日年月日□有□无□有□无□有□无□是□否□男□女年月日□内□外□是□否□是□否年月日年月日□有□无□有□无□有□无□是□否孕妇保健建产检册：□有□无定期产检：□有□无首次产检孕周：备注核对无误后请签名：审核人：填表日期：年月日计生专管员确认接收已婚育龄妇女情况签名：签收日期：年月日 佛山市顺德区流动人员和出租屋管理服务领导小组办公室监制填表说明：“身份证复印件”（粘贴处）一、填表对象：在佛山市辖行政区内16周岁以上（含16周岁）的非本市户籍流动人员以及租住出租屋的本市户籍人员。二、对于有选择项的带“□”项目，在对应项目“□”内打“√”，此类项目只能单项选择；三、使用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写表格，表中带“★”的项目为必填；四、张贴流动人员近期一寸免冠照片；五、文化程度在以下项目中选择：研究生、大学本科（简称“大学”）、大学专科和专科学校（简称“大专”）、中等专业学校或中等技术学校、技术学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲；六、国籍属外国人的才填写；七、政治面貌在以下项目中选择：中共党员 、中共预备党员 、共青团员 、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众；八、是否领取流动党员活动证：由政治面貌为“中共党员”的人士填写；九、宗教信仰在以下项目中选择：佛教、道教、伊斯兰教、天主教、基督教、其他、无；十、交通工具既有“摩托车”又有“汽车”的，只勾选“汽车”即可；十一、就业状况为“无业”的，则单位名称、单位电话、单位地址和职业不用填写；就业状况为“灵活就业”的，则单位名称、单位电话、单位地址不用填写；十二、职业在以下项目中选择：高新技术及现代化服务业、文教工作人员、治安保卫人员、保姆、护工、制造业、建筑业、娱乐餐饮消费性服务业、机关工作人员、商贸业、居民服务业、农林畜养业、工人、其他；十三、“登记备案”是指经劳动部门登记备案，“参加社保情况”是指在顺德参保情况；十四、常住户口所在地类型在以下项目中选择：省内城区、省外城区、省内市辖镇、省外市辖镇、省内县辖镇、省外县辖镇、省内乡村、省外乡村；十五、配偶姓名、是否同住：只作为婚姻状况为“已婚”人士必填项目；十六、居住方式在以下项目中选择：单身居住、家庭居住、合伙居住、集体居住（单位宿舍）、其他；十七、居住事由在以下项目中选择：务工、务农、经商、服务、因公出差、借读培训、治病疗养、保姆、投靠亲友、探亲访友、旅游观光、其他；十八、居住处所类型在以下项目中选择：租住房屋、企事业单位内部、个体店摊、购买房屋、临时工棚、居住家中、其他；十九、申办居住证时，居住证号码、居住证签发日期、有效期限由工作人员填写；二十、避孕节育情况、当年孕产情况、查环查孕情况中的手术/查验医院，只作为手术/查验地点为市内区外、区内镇外、镇内村外、本村时填写；二十一、备注：填写在登记过程中出现的其他情况；二十二、填表人：由流动人员签名；审核人：由协管员或操作员签名。'