贵州省生育服务登记表 3页

'贵州省生育服务登记表女方姓名出生日期婚姻状况身份证件号码户籍地现居住地男方姓名出生日期婚姻状况身份证件号码户籍地现居住地联系手机号码婚姻登记证号婚姻登记日期现有子女数男孩数女孩数现有子女信息子女姓名1（男，2013.11.2，亲生）；子女姓名2（女，2015.9.23，收养）；子女姓名3（……）。当前孕育情况□未怀孕□已怀孕（周）□已分娩（补登记）登记承诺我们夫妻承诺：自愿进行生育登记，保证以上所登记的婚姻、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏和虚假信息，如有不实，愿意承担相应法律责任。承诺人：委托代办受、夫妻委托，代为办理生育服务证，对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。身份证号码：代办人：与委托人关系：登记机构（公章）：年月日经办人联系电话注：此表一式两份，一份由乡镇、街道（社区）留存，一份由村（居）留存。附件23 《贵州省生育服务登记表》填写说明1.姓名:分别填写女方姓名和男方姓名，填写姓名应与有效身份证明、结婚证明相一致；2.出生日期：分别填写女方和男方公历出生年、月、日，日期应与有效身份证明、结婚证明相一致；3.婚姻状况：分别填写女方和男方当前婚姻状况，包括初婚、再婚、未婚等；4.身份证件号码：填写公安部门统一发放的《居民身份证》上的18位身份证号码；5.户籍地：户籍地地址应与《居民户口簿》上的户籍地一致；6.现居住地：填写男方或女方现居住地地址，地址应填写至村（居）一级；7.联系手机号码：填写夫妻一方或双方常用手机号码，夫妻均没有手机号码的可填写近亲属手机号码，并备注亲属关系和联系人姓名；8.婚姻登记证号和婚姻登记日期：填写民政部门统一颁发的《结婚证》标注的登记证号和登记日期；9.现有子女数：填写夫妻双方已生育（合法收养）子女数，再婚家庭应将再婚前夫妻双方分别生育（合法收养）的子女数和再婚后共同生育（合法收养）的子女数一并统计，；夫妻分娩后进行补登记的，其分娩子女不在此栏进行统计，但登记人员应将其分娩子女情况详细填写进出生人口信息报告单，并报乡镇人民政府、街道办事处（社区）；3 10.男孩数和女孩数：分别填写夫妻双方已生育（合法收养）子女中男孩和女孩数量，男孩数和女孩数合计应等于现有子女数；11.现有子女信息：填写夫妻双方已生育（合法收养）子女的性别、出生年月日及子女所属，子女所属包括亲生、收养、捡养、妻带、夫带，妻带、夫带主要指再婚家庭中再婚前子女为妻子亲生或丈夫亲生；12.当前孕育情况：未怀孕的在未怀孕对应的方框内打“√”；已怀孕的在已怀孕对应的方框内打“√”，并填写怀孕周数；已分娩的在已分娩对应的方框内打“√”；13.登记承诺：由登记对象对夫妻双方基本信息和婚育信息进行承诺，签名并按手印确认，特殊情况不能书写的可由登记人员代签，并由登记对象按手印确认；委托代办的，由代办人代签委托人姓名；14.委托代办：代办人要填写委托人夫妻双方姓名、代办人本人身份证号和姓名，以及与委托人的关系；15.登记机构：指夫妻一方户籍地或现居住地所在的村（居）民委员会或乡镇人民政府、街道办事处（社区），应盖相应公章，并填写盖章时的日期。16.经办人：由具体负责生育登记服务的计生工作人员、计生专干填写本人姓名；17.联系电话：填写经办人联系电话。3'