遗失、损坏证件情况登记表 2页

'遗失、损坏证件情况登记表申请人姓名性别　出生日期　年月日身份证号码出生地家庭住址联系电话　证件名称护照往来港澳通行证往来台湾地区通行证证件号码WT签发日期年月日有效期至年月日签发地最后一次出入境时间出年月日出境口岸前往地入年月日入境口岸证件遗失（损坏）经过时间：地点：登报时间：经过：本人声明本人因上述原因，遗失（损坏）《中华人民共和国》壹本，特此声明作废。我保证：上表所填内容均正确无误，如有虚假，愿承担一切法律责任，并承担由此引起的一切后果。声明人签名：年月日 以下栏目内容由公安机关出入境管理部门填写受理民警1、已面见申请人，2、经核查证件信息库，查到：号护照□/港澳通行证□/赴台通行证□签发地：有效期至：年月日3、收到下列申请材料：⑴经与原件核对无误并盖章确认的申请人身份证复印件；□⑵登载护照遗失启事的报纸原件；□⑶已损毁的证照原件；□⑷经与原件核对无误并盖章确认的外国长期居留证件（签证）复印件；□⑸其他需要提供的与申请有关的材料：民警签名：年月日审核民警同意对号护照□/港澳通行证□/赴台通行证□做失效处理。民警签名：年月日失效处理第号护照□/港澳通行证□/赴台通行证□已做失效处理。民警签名：年月日备注已核查公安部失效和作废证件信息库，'