林紫沙盘团体成长小组学员登记表 1页

'林紫沙盘团体成长小组学员登记表基本情况姓名性别出生年月身体状况体重（kg）身高（m）所在学校就读性质□走读□住校家庭信息家庭住址邮编联系电话是否与老人同住家庭状况□双亲家庭□两地分居□离异家庭□丧偶家庭□再婚家庭□养子家庭□隔代家庭（不与父母同住）父母状况父亲姓名职业母亲姓名职业电话、手机E-mail个人成长史早产□　顺产□　剖腹产□　第（　）胎　　　　家中排行（　　）兄弟姐妹：　　个　分别是　　　　　　　0－13岁前抚养人、抚养人的变化情况及持续抚养时间年龄抚养人抚养时间（　）－（　）岁（　）－（　）岁（　）－（　）岁家庭关系情况父母的关系情况与父母的关系与兄弟姐妹的关系与重要他人的关系　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重要生活事件年龄事件的详细情况性经历手淫、性教育、性虐待、月经史(女性)请填完表格后发送邮件至：253088222@qq.com林紫青少年沙盘成长小组咨询电话：0755－83864331'