北京市工伤职工登记表(工表一) 3页

'北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时间　交通事故第三责任方赔偿金额　伤残程度鉴定时间　缴费人员类别　工伤类型工伤类型标识　认定部位或职业病名称伤残程度鉴定等级　工伤认定时间　工伤证号　个人选择工伤医疗机构一　个人选择工伤医疗机构二　护理依赖程度鉴定时间　认定申请人与工伤人员关系　工伤认定申请日期　工伤认定结论通知书编号伤残程度鉴定结论表号　护理依赖程度鉴定级别　伤害经过事故类别　受伤前十二个月平均月缴费工资　退休金　供养亲属基本情况姓名公民身份号码性别出生日期供养关系联系电话邮政编码现居住地址备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日说明：1.工伤类型：（1）因工致残（2）因工死亡（3）职业病；2.工伤类型标识（1）伤残军人旧伤复发（2）无业人员职业病（3）退休人员职业病（4）退休伤残军人旧伤复发（5）陈旧性工伤（6）无;3.交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏；4.发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间；5.其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写；6.退休金：如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏；7.认定申请人与工伤人员关系：选择‘劳动关系’、‘本人’、‘工会’、‘亲属’；8.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。 北京市职工工伤信息变更表(工表一—1)组织机构代码：单位名称（章）：公民身份号码　姓名　变更原因变更项目原登记内容现登记内容工伤类型　　工伤类型标识　　发生工伤或确定职业病时间　　受伤前十二个月平均月缴费工资　　事故类别　　认定部位或职业病名称　　认定申请人与工伤人员关系　　工伤认定申请日期　　工伤认定时间　　工伤证号　　个人选择工伤医疗机构一　　个人选择工伤医疗机构二　　工伤认定结论通知书编号　　伤残程度鉴定结论表号　　伤残程度鉴定时间　　伤残程度鉴定等级　　护理依赖程度鉴定时间　　护理依赖程度鉴定级别　　交通事故第三责任方赔偿金额　　综合伤残程度鉴定时间　　综合伤残程度鉴定等级　　综合护理依赖程度鉴定时间　　综合护理依赖程度鉴定等级　　单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日 '