异地就医定点医疗机构登记表.doc-惠州市基本医疗保险参保人... 1页

'惠州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表所属单位：　　　　　　　　　　　　　　联系电话：姓名在职、退休身份证号码是否公务员退休时间联系电话通讯地址邮政编码异地就医类别1、异地安置2、长期异地居住3、常驻异地工作(打“○”)定点医疗机构一二定点医疗机构盖章：医院等级或相当等级：联系电话：联系人：邮编：定点医疗机构盖章：医院等级或相当等级：联系电话：联系人：邮编：当地医保险经办机构审核意见：盖章：年月日参保单位意见：盖章：年月日YDDJ惠州医保审核意见：盖章：　年月日注：1、办理异地就医需提供以下资料：①、身份证复印件（核原件），②、医保卡或在本市开户的银行账户复印件（核原件），③、异地居住证或所属派出所（街道办、居委会）证明（原件）。2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会(医疗)保险经办机构审核盖章，当地没有建立医疗基本保险的地区必须选择镇级以上的公立医院。3、参保人员报销医疗费时，须把本表复印件及住院费用开支清单及发票等资料寄回单位，由单位统一到惠州市社会保险基金管理局医疗待遇核发科办理。4、异地就医类别：异地就医者属哪一类别请打“○”。5、惠州市医疗保险服务咨询电话：0752-2789205。6、此表一式三份，参保个人、参保单位、市医保经办机构各留一份。'