医务人员职业暴露情况登记表.doc 2页

'医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间①小于5年；②大于5年；③大于十年。5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。乙肝感染或携带①有；②无。丙肝感染或携带①有；②无。6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是；②否；③不知道。11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。13.暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。14.是否接受预防治疗：①是；②否。-2- 15.暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。18.事情经过（本人填写）：19.局部处理（本人填写）：20.会诊意见（会诊医生填写）：21治疗经过（本人填写）：22随访（感染控制处）：护士长签字：主任签字：感染控制处签字：-2-'