江门市建筑施工起重机械产权备案登记表物料提升机 2页

'〖表1-3〗〖收件序号：〗江门市建筑施工起重机械产权备案登记表物料提升机地区分类：□市直□蓬江□江海□新会□台山□鹤山□开平□恩平□外来一、产权单位信息(由申报单位填写)单位名称（盖章）法定代表人单位地址营业执照注册号分管设备负责人联系电话单位联系人联系电话二、设备基本信息(由申报单位填写)制造单位规格型号出厂编号出厂日期产品合格证编号生产许可证编号设备自编号监督检验证编号三、设备技术参数(由申报单位填写)吊笼重量Kg电机功率Kw传动系统形式□齿轮齿条□钢丝绳对重装置□带对重□不带对重额定载重量Kg最大架设高度m提升速度m/min附着后自由高度m吊笼内尺寸(L*W*H)m对重重量送件人：电话：日期：四、收件资料〖带原件（核对后退还），复印件加盖申报单位公章〗(由收件单位填写)1机械产权单位营业执照□营业执照复印件1份；2机械产权证明□购机发票或□合同复印件1份；□其他证明原件1份；3特种设备制造许可证□制造许可证复印件1份；4产品合格证□合格证复印件1份；5监督检验证书□监督检验证书6检测检验或评估报告□检测或□评估报告复印件1份；7安全技术档案资料□复印件1份；□企业安全检查报告（自检表）1份；8维修保养资料□复印件1份；9操作人员持证上岗证书□持证上岗证书复印件1份；10其他□其他证明材料，原件1份；收件人：电话：日期：〖注：本页一式两份：一份随资申报；一份由收件人签收后，退回申报单位—回执〗 [江门市建筑施工起重机械产权备案登记表·物料提升机]五、资料核查记录(由办事处或秘书处填写)序核查资料名称核查情况记录1机械产权单位营业执照核查人：日期：2机械产权证明3特种设备制造许可证4产品合格证5监督检验证书6检测检验或评估报告7安全技术档案资料8维修保养资料9操作人员持证上岗证书10其他六、实物核查记录(由办事处或秘书处填写)1.机械安全性能是否符合要求：2.机械主要技术参数核定：吊笼重量:Kg额定载重量:Kg最大架设高度:m附着后自由高度:m其他:核查人：日期：办事处意见：盖章：负责人：日期：七、秘书处核查记录(由秘书处填写)工作人员意见：签名：日期：领导审批意见：签名：日期：证书编号编号人打印人校对人〖本表由江门市建筑业协会秘书处编制表格下载网址：〗'