演出经纪机构申请登记表（范本） 1页

'演出经纪机构申请登记表（范本）申请事项设立√变更□延续□补证□送达方式自取√挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作√台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况单位名称XXX有限公司住所XX省XX市XX区XX路XX号办公地址XX省XX市XX区XX路XX号执照（证书）号000000000000注册资本100（万元）类型有限责任公司固定电话077X-XXXXXXX传真电话077X-XXXXXXX邮政编码从业人数X（人）法定代表人姓名王XX性别男固定电话077X-XXXXXXX移动电话135XXXXXXXX身份证明号码450000000000000000国籍中国主要负责人姓名李XX性别女固定电话077X-XXXXXXX移动电话135XXXXXXXX身份证明号码450000000000000000国籍中国资本构成情况股东名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例王XX中国100100%演出经纪人员姓名性别资格证书编号身份证号码移动电话李XX女4500000000450000000000000000135XXXXXXXX申报联系人王XX本人（单位）申请设立演出经纪机构，遵守《营业性演出管理条例》及其实施细则等相关规定，确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）年月日移动电话135XXXXXXXX固定电话077X-XXXXXXX传真电话077X-XXXXXXX备注：资本构成方或演出经纪人员超过3名的，申请人应另附名单。'