生育服务证登记样表（仅提供参考，登记表需由卫生 … 2页

'生育服务证登记样表（仅提供参考，登记表需由卫生计生办证大厅提供，现场填表）基本信息女方姓名出生日期民族夫妻合影照片身份证号码联系电话工作单位单位电话现居住地户籍地男方姓名出生日期民族身份证号码联系电话工作单位单位电话现居住地户籍地婚姻状况1．双方初婚2．男初女再3．男再女初4．双方再婚结婚登记时间已生育或收养子女数承诺书我们系合法夫妻。现登记生育第个子女。我们承诺以上内容真实有效，并愿对由此产生的一切后果承担法律责任。登记承诺人签字：女方男方年月日以上内容由登记人填写发证机关意见经办人：（单位盖章）年月日信息核查情况女方单位（现居住地）或户籍地经办人：年月日男方单位（现居住地）或户籍地经办人：年月日 生育服务证编号备注：1．信息核查栏由登记地在发放生育服务证后填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。2．此表一式两份，一份存入乡（镇、街道办），一份存入村（社区）档案。'