泸州市商业银行股份有限公司非自然人股东股份确认登记表 6页

'编号：泸州市商业银行股份有限公司非自然人股东股份确认登记表股东名称注册号/统一社会信用代码组织机构代码主体资格证照主体资格证照类型：□营业执照□农村集体经济组织证明书□事业单位法人证书□个人独资企业或个体工商户证书□社会团体法人登记证书□其他（请说明）：___________________________□没有主体资格证照（应有未有的情形除外），请说明原因：股东类型□行政机关□事业单位□全民所有制企业□国有独资公司□有限责任公司□股份有限公司□集体所有制企业□农村集体经济组织□合伙企业□个人独资企业□个体工商户□社团法人□其他（请说明）：___________________________主管部门（如有）现状□正常经营□破产□吊销□注销□清算□其他（请说明）：__________联系人姓名联系电话联系地址邮编请如实填写出资情况（出资人及其出资情况应当全部填写，若出资人人数众多（超过200人），可按照拥有权益从多到少为先后顺序逐个填写并以权益比例合计超过50%为最低限；若本单位为A股上市公司，则请填写截至最新一期定期报告披露的前十大股东。如果不够填写，请使用A4纸张按下列格式制作和继续填写，并作为本登记表附件1。附件应当参照本登记表签章并填写填表日期。附件的签章和填表日期应当与本登记表保持一致）：本单位注册资本或股本总额本单位的出资人姓名或名称出资人类型出资额或所持股份数持股比例□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构6 编号：□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构□自然人□政府性机构、事业单位和国有机构□非国有机构股金证号股金账号持有股份数量___________股本单位确认持有泸州市商业银行股份有限公司的股份性质□国家股□国有法人股□境内法人股□境外法人股□其他，请说明：请如实填写下列持有股份基本情况（如果不够填写，请使用A4纸张按下列格式制作和继续填写，并作为本登记表附件2。附件应当参照本登记表签章并填写填表日期。附件的签章和填表日期应当与本登记表保持一致）：股份来源（不包括泸州市商业银行股份有限公司送股）（可多选）股份来源：□信用社时期入股□1997年设立时入股□2007年增资扩股时入股□2008年增资扩股时入股□2009年增资扩股时入股□2010年增资扩股时入股□2015年增资扩股时入股□2016年6月增资扩股时入股□2016年11月增资扩股时入股□受让□无偿划转□企业合并□原股东破产、吊销、注销或清算等承继□司法途径□其他___________________________________________对赌安排或对赌协议与银行之间是否存在对赌协议或对赌安排：□否□是，请说明情况：与银行其他股东之间是否存在对赌协议或对赌安排：□否□是，请说明情况：6 编号：持有银行股份的行为是否违反法律、法规及其他规范性文件□是□否对泸州市商业银行股份有限公司的历次出资行为或者受让泸州市商业银行股份有限公司股份行为是否履行了法律法规及规范性文件所规定的必要程序□是□否，请说明情况：_____________________________认购或者受让/转出股份数额及价格1、取得/转出时间：股份数：股；价格：元/股2、取得/转出时间：股份数：股；价格：元/股3、取得/转出时间：股份数：股；价格：元/股认购或者受让/转出股份资金来源认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是 □否（如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________）认购或者受让股份的资金是否为泸州市商业银行股份有限公司提供的借款或银行贷款或者泸州市商业银行股份有限公司是否对此提供了财务资助或担保：□是□否认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是□否持有的全部或者部分股份是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或者其他代持关系□否□是，委托人（被代持人）___________；委托持股（代持）股份数量________股□其他___________________________________________________________持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷□否□是，存在法律纠纷的股份数___________股请说明情况：_________________________________________________6 编号：持有的全部或者部分股份是否被质押、冻结、查封或受到其他权利限制□否□是，被质押、冻结、查封或受到限制的股份数___________股请说明情况：_________________________________________________是否是私募投资基金/契约型私募基金、资产管理计划和信托计划□否□是；如是，则请说明是否按《私募投资基金监督管理暂行办法》及《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》及其他相关法律法规履行登记备案程序：□是，□否；如办理登记备案手续，请提供登记备案文件。请如实填写下列关联人持有泸州市商业银行股份有限公司股份情况（如果不够填写，请使用A4纸张按下列格式制作和继续填写，并作为本登记表附件3。附件应当参照本登记表签章并填写填表日期。附件的签章和填表日期应当与本登记表保持一致）：控股股东及其参股、控股和实际控制的机构是否持有股份□是□否如果持有股份，则持有人姓名或者名称为：_____________________股金证号为：____________股金账号为：____________持有股份数量为：_________股非控股股东是否持有股份□是□否如果持有股份，则持有人姓名或者名称为：_____________________股金证号为：____________股金账号为：____________持有股份数量为：_________股分支机构和参股、控股、实际控制的机构是否持有股份□是□否如果持有股份，则持有人姓名或者名称为：_____________________股金证号为：____________股金账号为：____________持有股份数量为：_________股如不符合银行股东资格的要求，是否自行转让□是□否如不符合银行股东资格的要求，是否委托泸州市商业银行股份有限公司协助寻找符合法律规定的受让方□是□否股票账户信息（如有，请填写）上海证券交易所股票账户号码深圳证券交易所股票账户号码请签署下列专项承诺：6 编号：本单位承诺，如果泸州市商业银行股份有限公司日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内，本单位不转让或者委托他人管理本单位持有的泸州市商业银行股份有限公司的股份，也不由泸州市商业银行股份有限公司收购本单位持有的泸州市商业银行股份有限公司股份。如果日后法律法规和监管部门、证券交易所等有权机构对本单位持有的泸州市商业银行股份有限公司股份锁定做出新的规定、提出新的要求，或者对现行规定和要求做出修改的，本单位承诺届时将按照新的或者修改后的规定和要求锁定股份。特此承诺！法人公章本单位特此声明和承诺：1.本单位已认真阅读且核对以上所有内容，并确认以上内容与事实一致，对此无任何异议；2.除本登记表填写的法律纠纷以外（如有），本单位持有的泸州市商业银行股份有限公司股份，不存在任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况；3.本单位同意泸州市商业银行股份有限公司将本单位股份交由泸州市商业银行股份有限公司指定的托管机构托管，同意托管机构根据本次确权信息及泸州市商业银行股份有限公司提交的相关资料为本单位开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则；4.本单位同意将本股份确认登记表及本单位提供的其他文件由相关机构予以存档，并依据需要报备有关主管机关；5.本单位取得并持有泸州市商业银行股份有限公司股份的行为符合法律、法规及其他规范性文件的规定；6.自本声明签署之日起至本单位股份托管确认完成前，本单位不会转让该股份，且不会在该股份上设置质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担，否则，由本单位自行承担相应的法律责任，与泸州市商业银行股份有限公司无关；7.如本单位股份存在诉讼、仲裁、质押、冻结、查封等情形则本单位已在本登记表注明；本单位股份也不存在任何财产分割等权利争议；上述事项因本单位未告知或未在本登记表注明，而引起的任何责任及纠纷均由本单位承担，与泸州市商业银行股份有限公司无关；8.本单位不存在通过包括但不限于协议安排的方式共同扩大本单位或者他人所能够支配的泸州市商业银行股份有限公司股份表决权数量以构成一致行动事实的情况；9.本单位取得并持有泸州市商业银行股份有限公司股份的行为符合法律、法规及其他规范性文件的规定；10.本单位不存在其他任何依照中华人民共和国相关公司、证券监管法律、法规以及规范性文件所要求应当披露而未披露的情况；11.本登记表填写的内容和本单位提供的其他文件均真实、准确、完整，签署的专项承诺为本单位真实意思表达。本单位提供的文件中的复印件与原件一致。本单位对本登记表填写的内容、签署的专项承诺、提供的其他文件的真实性、准确性和完整性承担法律责任；12.如本登记表信息有任何更新，本单位将及时通知泸州市商业银行股份有限公司，并及时提供相关证明资料。法人公章6 编号：公章：授权经办人签名：  填表日期：年月日6'