采矿权（地热）新立申请登记表 2页

'AA采矿权（地热）新立申请登记表行政许可中心编号：申报日期：年月日申请单位申请单位组织机构代码单位注册地址区（县）道（路、街）号法人或负责人办公电话移动电话申报人身份证号码移动电话代理人身份证号码移动电话E-mail邮政编码单位经济类型开户银行及帐号地热井情况地热井位置区（县）X坐标Y坐标热储层成井日期井深(米)成井温度(℃)开采方式□开采井□回灌井□开采井+回灌井换热方式□直接供暖□间接供暖□锅炉补水年开采量申请及用途申请年开采指标1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月(万m3)职工洗浴(人次/年)游泳池（人次/年）矿泉水生产（m3/年）农业用水(m3)生活用水（户数）工业用水(m3)温泉洗浴（人次/年）其他（m3）供热总面积分类居民住宅m2温室大棚m2厂房m2m2公建m2游泳池m2其他m2申报人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。申报单位（人）：（签章）法人代表：（签章）年月日报送文件及图纸：1、地热井完井报告2、地热井抽水试验报告3、地热井水质化验分析单4、地热井测井资料5、地热井竣工验收表6、地热井施工监理报告7、地热井泵站工艺流程图及说明8、资源开发利用方案及专家评审意见9、地热勘查报告和矿产资源储量评审备案证明10、申请人营业执照和法人代码证书（原件、复印件，审核后原件退回）11、采矿权申请范围核查表天津市国土资源和房屋管理局制表 '