法乐氏四联症病例登记表(整合后) 4页

'法乐氏四联症病例登记表A、患者基本信息：1.病案号：　　　　　　2.患者姓名：　　　　　□3.性别1男2女4.出生日期：□□□□年□□月□□日5.住院日期：□□□□年□□月□□日6.出院日期：□□□□年□□月□□日7.手术日期：□□□□年□□月□□日8.住院总费用：□□□万□□□□.□□（元）□9.住院费用是否包含造影费用1否2是B、患者联系方式：1.家庭住址：_____省______市_______________________(2邮编□□□□□□)3.家长姓名：4.家庭电话：□□□□－□□□□□□□□5.家长手机：□□□□□□□□□□□6.工作单位：__________________________________________________7.单位电话：□□□□－□□□□□□□□8.联系人资料：（亲戚、朋友、同事或其他联系人）姓名________与患者关系________电话□□□□－□□□□□□□□地址_______________________________________________(邮编□□□□□□)C、术前症状体征：1.身高：□□□厘米2.体重：□□□公斤□3.紫绀：1否2是□4.蹲踞：1否2是□5.缺氧发作：1否2是6.经皮氧饱和度：上肢平均□□％，下肢平均□□％7.合并诊断：8.既往体肺分流手术：1否2是时间D、术前生化检查1.术前最近一次肌酐水平□□□μmol/L2.术前最近一次HB□□□g/μLE、术前超声心动检查结果（病房）：□□左室舒张末内径（单位：毫米）□□右室内径（单位：毫米）□□肺动脉瓣环内径（单位：毫米）□□左肺动脉内径（单位：毫米）□□右肺动脉内径（单位：毫米）□□膈肌水平降主动脉内径（单位：毫米）□□三尖瓣环内径（单位：毫米）□第三心室：1否2是狭窄范围：1肺动脉瓣环2主肺动脉3左肺动脉4右肺动脉合并畸形F、术前心血管造影□是否需要造影?1否(SO2%>90%,年龄>1岁,左右肺动脉发育佳)(注:需经科内讨论确认); 2是→（如果回答“否”请选择）□造影策略的选择1.Hybrid(年龄<7-8月,肺动脉发育差,LVED<16mm,肺动脉阙如)2独立造影造影结果:□□左肺动脉内径（单位：毫米）□□右肺动脉瓣环内径（单位：毫米）□□膈肌水平降主动脉内径（单位：毫米）□侧支1、否2、有（）□封堵1.完全2.部分3.失败G、手术1.手术医生姓名：　　　　　　□2.急诊手术：1否2是□3.手术径路：1右室流出道2右房3肺动脉□4.手术方式：1根治2体肺分流3中心分流4其他□5.卵圆孔开放：1否2是□6.加宽补片：1右室流出道2跨环3主肺动脉4左肺动脉5右肺动脉□7.流出道补片材料：1自体心包2牛心包3牛颈静脉4同种血管5其他8.术中测量：肺动脉瓣环□□主肺动脉□□左肺动脉□□右肺动脉□□9.术后测量：肺动脉瓣环□□主肺动脉□□左肺动脉□□右肺动脉□□10.术后测压：主动脉□□右室□□肺动脉□□左肺动脉□□右肺动脉□□□11.术中处理侧支1否2结扎3连接至肺动脉□12停机顺利1否2是□13二次转机1否2是14术中特殊情况H、体外循环1.灌注师2.预充量3.晶体4.红细胞5.血浆6.白蛋白7.最低温度:8.低流量时间9.流量□10停跳液1.晶体2.HTK11.停跳液回收量12.体外循环时间：□□□分钟13.主动脉阻断时间：□□□分钟14.超滤总量15.平衡超龄16.常规超滤17.改良超龄血红蛋白18.转前19.转中20.转后21术中液体入量22术中尿量23术中出血量I、术中回血量1术中回血量2回血占循环流量百分比3同期体温(鼻温)4同期体外贯注流量_________5测量时程________(min)J、术后治疗□1.是否使用血液制品（包含术中使用）1否2是（血液制品包括：全血，红细胞，新鲜冷冻血浆，冷凝蛋白，血小板等，不包括白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等）2.术后ICU停留时间小时 □3.住院期间第二次进入ICU1否2是4术后辅助通气时间小时□5.手术室内拔除气管插管1否2是□6.住院期间是否再气管插管辅助通气1否2是□7.是否气管切开1否2是□8.术后使用多巴胺、多巴酚丁胺或者多巴胺＋多巴酚丁胺<10ug/kg/min×6小时1否2是□9.术后使用多巴胺、多巴酚丁胺或者多巴胺＋多巴酚丁胺≥10ug/kg/min×6小时1否2是□10.术后使用肾上腺素（付肾）<0.1ug/kg/min×6小时1否2是□11.术后使用肾上腺素（付肾）≥0.1ug/kg/min×6小时1否2是□12.术后使用去甲肾上腺素（正肾）、苯肾上腺素、加压素1否2是□13腹膜透析：1否2是(术中或术后4小时循环不稳定,尿少,付肾>0.05,多巴胺+多巴酚>5)腹膜透析持续时间小时□14安装心室辅助1否2是种类辅助时间小时□15使用高频振荡呼吸1否2是辅助时间小时K.术后检查当天第一天第二天第三天第四天入量出量CVP左房压胶渗压呼吸模式气道压胸片CK-MBLDH肌钙蛋白病例检查肺组织(取材时远离体肺侧支部分)光镜观察:肺小动脉-肺泡距离肺泡毛细血管数L、术后并发症□1.住院期间并发症1否→跳至H、术后转归2是→（如果回答“是”请选择）→□2.再次手术原因1没有再次手术2因出血/心包压塞再次手术3因血流动力学不稳定再次手术4因其他心脏问题再次手术，请注明：_________________________）5因其他非心脏问题再手术，请注明：_________________________）□3.持续昏迷≧24小时1否2是□4.卒中1否2是□5.出现明显肺部渗出1否2是 □6.气管出血1否2是□7.肺实变1否2是□8.肾衰1否2是，未进行透析3是，进行透析□9.胃肠道并发症1否2是□10.肝功能衰竭1否2是□11.败血症1否2是□12.多系统衰竭1否2是□13.其他1否2是，请注明：_________________________M、术后转归□1.出院状态1存活2病重3死亡2.如果死亡，则死亡日期□□□□/□□/□□□3.如果死亡→死亡原因：1心脏原因2神经系统原因3肾脏原因4血管原因5感染原因6呼吸系统原因7其他（请注明_________________________）N、术后复查超声复查□□左室舒张末内径（单位：毫米）□□右室内径（单位：毫米）□□肺动脉瓣环内径（单位：毫米）□□左肺动脉内径（单位：毫米）□□右肺动脉内径（单位：毫米）□肺动脉反流1无2微量3轻度4中度5重度□□□右室流出道－肺动脉压差□室缺残余分流1否2是□房水平分流1否2是其他问题'