毕业生登记表自我鉴定 4页

'CT引导下经小关节内侧缘注入臭氧联合靶点射频热凝消融术治疗腰椎间盘突出症发表时间：2011-5-1711:45:30来源：创新医学网医学编辑部　　王福良赵钦岭王立山东省淄博市临淄区人民医院麻醉疼痛科(255400)　　摘要：目的探讨经小关节内侧缘注入臭氧及靶点射频热凝消融术联合治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法将腰椎间盘突出症患者20例，在CT引导下采用患侧小关节内侧缘入路穿刺到椎间隙靶点，再用神经射频仪将温度升高到80～92℃对靶点加热，且能够复制出疼痛来，治疗4个周期，每个治疗周期100s。同时盘内注入60ug/L的臭氧10ml，穿刺针退至侧隐窝时注入5ml。结果该组患者治疗前后症状的改善较为显著、临床治疗效果满意、优良率90%以上。结论微创靶点射频热凝加臭氧消融术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。　　关键词：腰椎间盘突出症;射频;热凝;靶点消融;臭氧　　doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2010.19.077文章编号：1672-2779(2010)-19-0093-02　　腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，好发于青壮年，严重影响患者的工作及生活质量。微创治疗腰椎间盘突出症各地均有报道，方法也很多。我院从2008年以来采用CT引导下经小关节内侧缘入路微创靶点射频热凝加臭氧消融术联合治疗腰椎间盘突出症20例取得了良好效果，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组20例患者，男13例，女7例，年龄26～68岁，平均52岁。病程6个月至12年，平均8～12个月。均有典型的腰腿痛或久治不愈的腰痛，一侧下肢感觉或运动障碍，直腿抬高试验阳性。经非手术治疗3个月以上无效或疗效不佳;CT或MRI提示腰椎间盘突出，且影像与临床定位基本相符。其中一个间隙突出者17例，2个间隙突出者3例;合并有椎间盘钙化者4例。无合并骨性椎管狭窄，侧隐窝狭窄，椎体滑脱，黄韧带肥厚等异常。　　1.2手术方法　手术前常规行腰椎影像学检查，查心电图，血常规，出凝血时间，根据影像学检查结果制定介入手术方案。　　手术在单排螺旋CT的监视下进行。治疗设备由瑞典医科达公司生产的LEKSELLLNG30-1型神经射频仪及配套的穿刺针和相应电极和HermannMEDOZON臭氧发生装置。　　患者俯卧于CT检查床上，腹部可垫枕增宽椎间隙以便于进针。根据术前所定位的靶点，在CT机下确定可避开硬膜囊和神经根的穿刺路径，测量其角度和深度并标记。常规消毒铺巾。选用22G/97mm/0.71mm/0.20mm/5mm(针号/长度/外径/内径/工作端)的穿刺针从穿刺点标记处在小关节内侧缘刺入到硬膜囊侧前间隙，停止进针，行CT扫描，确认针尖位置准确无误后，注入3ml过滤空气，再次行CT扫描确认已将硬膜囊推至键侧，继续进针至腰椎CT片所示靶点位置 ，再行腰椎及穿刺针的CT扫描以确定穿刺针针尖的位置与术前的设计靶点的位置是否相同;理想的穿刺位置应该是：穿刺针正好避开硬膜囊和神经根而针尖正刺入突出物靶点内。保留该图像并作为该患者治疗的资料保存以便查询。拔出穿刺针芯，将匹配的电极置入穿刺套管针内，接好导线。严格按射频仪的操作规程开机操作，此时射频仪显示靶点阻抗一般在150～250Ω之间。先予高频(100Hz)电流(0.8～1.0mA)生理刺激，患者无剧烈疼痛，可证明毁损区内无感觉神经存在;再予低频(3Hz)电流(1.2～2.0～3.0mA)生理刺激，患者无下肢肌肉收缩现象，可证明毁损区内无运动神经存在。依次从60℃～70℃～80℃～90℃从低到高逐渐升温测试患者最大耐受治疗温度。在测试过程中患者可复制出平日疼痛症状，依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大耐受温度，用最大耐受温度连续治疗4个周期，每个周期100s，再在最大耐受温度基础上，增加2℃，治疗1个周期100s。射频治疗结束后拔除电极置入穿刺针芯继续刺入椎间盘髓核处，CT监视下使针尖尽量位于椎间盘中心位置，然后用一次性无菌注射器从臭氧发生器抽取浓度为60μg/ml的臭氧迅速注入椎间盘内。根据患者的反应决定注入量，一般为6～10ml，退针至硬膜囊前间隙时，回抽无脑脊液及血液再向硬膜前间隙注入5ml，治疗多发椎间盘病变的患者时，取得患者同意后，对可能产生症状和体征的病变椎间盘均采用同样治疗方法。术后患者卧床休息1d，用20%甘露醇125ml、地塞米松5mg及营养神经药物静点。　　2结果　　2.1效果评定　手术治疗效果按照中华骨科学会腰背痛手术评定标准。优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活;良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活;差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。　　2.2结果　本组20例穿刺成功率为100%。术后0～2周及3～6个月患者临床症状和体征改善情况见表1，3～6个月后总有效率达90%，优60%，良30%。其中术后0～2周有3例术后1～7d腰痛有不同程度加重，2～4周后渐好转至正常。2例无效的病人均为椎间盘钙化者。　　3讨论　　腰椎间盘突出症是严重危害人类健康妨碍正常生活工作的一种常见病，由此引起腰腿痛患者约占门诊病人的10%占顾客门诊的1/3，全国每年约有150万人就诊[1]。治疗该种疾病的方法目前很多，大致有保守、微创、以及手术等多种方法。保守治疗方法是治疗腰椎间盘突出症的主要方式之一，它可以治愈大部分患者，在没有微创和手术这两种方法以前发挥了很大的作用，特别是对初次发病突出物较小、症状较轻的患者起到了积极的作用。手术治疗腰椎间盘突出症亦有良好效果，但术后复发者再手术难度大且患者畏惧手术的风险。微创介入治疗具有损伤小、安全以及费用低等优点，越来越受到患者及医生的重视和接受。我们采用的CT引导下经小关节内侧缘注入臭氧及靶点射频热凝消融术联合治疗腰椎间盘突出症是两种微创治疗方法的结合。它们的治疗机制是：　　3.1 射频热凝靶点消融术将射频电流直接作用于突出部位，消融部分髓核组织，而达到对椎间盘周围组织神经根、硬膜囊、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，减轻局部的炎症反应[2]，亦可对椎窦神经引起的腰痛进行热阻断，治疗后症状立即消失或减轻。此为靶点射频消融术的主要治疗机理。　　3.2臭氧治疗腰椎间盘突出症的主要机制　　3.2.1氧化髓核内的蛋白多糖此为臭氧治疗腰椎间盘突出症的主要机制，正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成，蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一，可吸收电荷至髓核基质内，使髓核基质产生高渗透压，是髓核水分高达85%的主要原因。臭氧是一种强氧化剂，它的氧化能力仅次于氟，常温下其半衰期为20min，注入椎间盘后，可直接氧化蛋白多糖复合体，蛋白多糖被破坏后失去固定电荷的特征，髓核基质渗透压下降，使水份丢失，椎间盘干涸、变性，解除对硬膜囊及神经的压迫，同时臭氧氧化髓核的细胞膜和细胞内的结构，导致细胞变性死亡，髓核细胞合成和分泌蛋白多糖的功能也下降，最终使髓核消融。　　3.2.2抗炎作用突出的髓核及纤维环压迫神经根及其周围的静脉怒张、渗出和组织水肿;纤维环断裂后释放的糖蛋白和β2蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，导致无菌性炎症，严重时发生粘连，这些因素也是腰腿痛的重要原因。臭氧通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流，减轻神经水肿及粘连，而缓减疼痛。臭氧使髓核萎缩、减轻神经根压力、减轻炎症反应，均可能是其镇痛的主要原因。臭氧消融术作为新的微创治疗椎间盘突出症的方法，在临床中已经取得了初步成果，具有重要的临床应用价值和推广前景。我们选择经小关节内侧缘进针途径，做到一次穿刺进行盘内及盘外治疗。首先在靶点进行射频热凝后疼痛会很快消失;在盘内单纯注入臭氧进一步消融椎间盘;盘外于侧隐窝区注入臭氧后，臭氧分布在硬膜囊前间隙，将突出物与神经根分离，起到分离粘连，解除压迫，同时消炎的作用。两种微创治疗方式的有机结合可各自发挥其作用使疗效更加稳固和持久，有效率达90%以上。治疗中不需麻醉使治疗更安全，射频用穿刺针只有0.71mm粗，穿刺时患者痛苦极小、操作时间和温度的可控性不会造成神经根的热损，阻抗的显示能测定出被治疗组织的性质，80～92℃的温度可减少出血，创伤极小和高温以及臭氧的消炎作用会使发生感染的几率很低。本组病例未出现椎间盘炎等术后感染并发症。本组腰椎间盘突出症病例行联合治疗术后0～2周及3个月到6个月后随访，临床疗效统计显示，其治疗前后腰腿部疼痛症状及体征的改善较为显著，VAS值明显降低;术后远期优良率达90%以上。研究结果表明经小关节内侧缘注入臭氧及靶点射频热凝消融术联合治疗腰椎间盘突出症，近期临床效果较佳，而且远期临床效果更为理想。CT引导下经小关节内侧缘注入臭氧及靶点射频热凝消融术联合治疗腰椎间盘突出症是一种穿刺技术要求高，且毁损范围较小的一种安全的治疗方法。　　本组病例术后3～6个月的优良率高于术后2周。在术后2周有3例出现临床症状和体征加重的表现，笔者认为可能的原因是臭氧的注射使盘内压力升高以及硬膜外的气体刺激到了椎窦神经使腰疼加重。两种微创治疗技术结合较一种治疗技术的优越性还需要进行进一步的临床研究，实践的检验。S　　参考文献　　[1]王希锐.椎间盘突出症的介入治疗[M].北京:人民军医出版社,2007:31-32.　　[2]卢振和,高崇荣,宋文阁.射频镇痛治疗学[M].郑州:河南科学技术出版社,2008:140-143.　　[3]郑光亮,陈镇浩.疼痛的诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,2003:197-198. '