甘肃省居民就医情况登记表 6页

'卡号（身份证号）：甘肃省居民门诊就医情况登记表一、患者一般信息：姓名：性别：民族：生日期（年月日）：文化程度：职业：婚姻状况：生育状况：家庭住址：省市（州）县（市、区）乡镇（街道）村（居委会）门牌号联系电话：就诊时间：就诊医院：就诊科室：二、疾病基本情况（按西医诊断确定疾病名称）此次就诊主要疾病发病时间：此次就诊主要疾病发病地点：初诊（复诊）：初步诊断1：初步诊断2：初步诊断3：其它初步诊断：诊断依据：临床影像病理实验室检查手术其他诊治结果：治疗后回家观察住院转院死亡其他门诊就医总费用：元备注：填卡人：填卡时间： 填写说明列出代码的各个填报项，均只须填写代码号。1.卡号（身份证号）：最好填身份证号。如无法获得身份证，则填写本次就医卡号。2.姓名：均按汉语名称填写。3.性别代码：男=1，女=2。4.民族代码：01汉族02蒙古族03回族04藏族05维吾尔族06苗族07彝族08壮族09布依族10朝鲜族11满族12侗族13瑶族14白族15土家族16哈尼族17哈萨克族18傣族19黎族20傈僳族21佤族22畲族23高山族24拉祜族25水族26东乡族27纳西族28景颇族29柯尔克孜族30土族31达斡尔族32仫佬族33羌族34布朗族35撒拉族36毛难族37仡佬族38锡伯族39阿昌族40普米族41塔吉克族42怒族43乌孜别克族44俄罗斯族45鄂温克族46德昂族（崩龙族）47保安族48裕固族49京族50塔塔尔族51独龙52鄂伦春族53赫哲族54门巴族55珞巴族56基诺族98其他民族99外国血统中国籍。5.出生日期：按年月日顺序，如2009-07-21，以阳历为准，如为阴历，需换算为阳历。6.文化程度代码：文盲和半文盲=9，小学（包括村学）=8，初中=7，高中=6，中专=4，大专=3，大学=2，研究生及以上=1。7.职业代码：工人=1，离退休人员=2，专业技术人员=3，国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人=4，办事人员=5，军人=6，商业和服务业人员=7，生产、运输设备操作人员及有关人员=8，学生=9，农牧渔水利业生产人员=10，待业人员=11，其他或不详=12。8.婚姻代码：未婚=1，已婚=2，离异=3，丧偶=4，分居=5，不详=6。9、生育状况代码：未生育=0，生育1胎=1，生育2胎及以上=2，不详=4。10.家庭住址行政区划代码：填写家庭所在地的行政区划代码。11.就诊科室：如在多个科室就医，选最主要的一个就诊科室填写。12.此次就诊主要疾病发病时间：如果是慢性非传染性疾病是指初次诊断时间。13.此次就诊主要疾病发病地点代码：本村=1，本乡镇=2，本县=3，本市=4，本省=5，省外=6，国外=7，不详=8。按就医者主要发病地点与其家庭住址二者共同所在的最小范围进行选择填写。14.初诊（复诊）代码：同种疾病：初诊=1，复诊=2。15.初步诊断：诊断疾病名称统一按西医诊断确定，如诊断了1种疾病，只填写初步诊断1即可，如诊断了多种疾病，只填写最主要的前3种疾病即可。16.诊断依据代码：临床=1,影像=2,病理=3实验室检查=4,手术=5,其他=6。可以多选，选择多项时直接填写相应数字即可。如依据为临床、影像、病理、理化时，直接填写1234即可。17.门诊诊治结果代码：治疗后回家=1,留院观察=2,住院=3,转院=4,死亡=5其他=6。18.门诊就诊总费用：指本次就医在医院门诊内产生的总费用，单位以元计算。 卡号（身份证号）：甘肃省居民住院就医情况登记表一、患者一般信息：姓名：性别：民族：出生日期（年月日）:文化程度：职业：婚姻状况：生育状况：家庭住址：省市（州）县（市、区）乡镇（街道）村（居委会）门牌号联系电话：就诊时间：就诊医院：就诊科室：二、疾病基本情况（按西医诊断确定疾病名称）此次住院主要疾病发病时间：此次住院主要疾病发病地点：出院诊断1：出院诊断2：出院诊断3：其它出院诊断：诊断依据：临床影像病理实验室检查手术其他转归：治愈好转未愈其他死亡住院总费用：元备注：填卡人：填卡时间： 填写说明列出代码的各个填报项，均只须填写代码号。1.卡号（身份证号）：最好填身份证号。如无法获得身份证则填写本次就医卡号。2.姓名：均按汉语名称填写。3.性别代码：男=1，女=2。4.民族代码：01汉族02蒙古族03回族04藏族05维吾尔族06苗族07彝族08壮族09布依族10朝鲜族11满族12侗族13瑶族14白族15土家族16哈尼族17哈萨克族18傣族19黎族20傈僳族21佤族22畲族23高山族24拉祜族25水族26东乡族27纳西族28景颇族29柯尔克孜族30土族31达斡尔族32仫佬族33羌族34布朗族35撒拉族36毛难族37仡佬族38锡伯族39阿昌族40普米族41塔吉克族42怒族43乌孜别克族44俄罗斯族45鄂温克族46德昂族（崩龙族）47保安族48裕固族49京族50塔塔尔族51独龙52鄂伦春族53赫哲族54门巴族55珞巴族56基诺族98其他民族99外国血统中国籍。5.出生日期：按年月日顺序，如2009-07-21，以阳历为准，如为阴历，需换算为阳历。6.文化程度代码：文盲和半文盲=9，小学（包括村学）=8，初中=7，高中=6，中专=4，大专=3，大学=2，研究生及以上=1。7.职业代码：工人=1，离退休人员=2，专业技术人员=3，国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人=4，办事人员=5，军人=6，商业和服务业人员=7，生产、运输设备操作人员及有关人员=8，学生=9，农牧渔水利业生产人员=10，待业人员=11，其他或不详=12。8.婚姻代码：未婚=1，已婚=2，离异=3，丧偶=4，分居=5，不详=6。9.生育状况代码：未生育=0，生育1胎=1，生育2胎及以上=2，不详=4。10.家庭住址行政区划代码：填写家庭所在地的行政区划代码。11.就诊科室：如在住院中转科，选最主要疾病的住院科室。12.此次住院主要疾病发病时间：如果是慢性非传染性疾病是指初次诊断时间。13.此次住院主要疾病发病地点代码：本村=1，本乡镇=2，本县=3，本市=4，本省=5，省外=6，国外=7，不详=8。按就医者主要发病地点与其家庭住址二者共同所在的最小范围进行选择填写。14.出院诊断：诊断疾病名称统一按西医诊断确定，如诊断了1种疾病，只填写出院诊断1即可，如诊断了多种疾病，只填写最主要的前3种疾病即可。15.诊断依据代码：临床=1,影像=2,病理=3,实验室检查=4,手术=5,其他=6。可以多选，选择多项时直接填写相应数字即可。如依据为临床、影像、病理、理化时，直接填写1234即可。16.转归代码：治愈=1，好转=2，未愈=3，其他=4，死亡=5。17.就诊总费用：指本次住院在医院内产生的总费用，单位以元计算。 附表3甘肃省居民就医登记报告信息系统用户申请表申请人单位：申请人姓名：所在部门：负责人：联系电话：E-Mail：手机：帐户性质：□本级用户□直报用户用户类别：申请用途：□监测工作□系统管理□专病管理□查阅数据□专业需要□信息交流□科研课题□撰写论文□其它申请管理权限：1.个案卡片管理：□全部□浏览就医病例报告个案□新建就医病例报告个案□修改就医病例报告个案□删除就医病例报告个案□审核就医病例报告个案□订正就医病例报告个案□导出EXCEL数据2.报表管理：□全部□分地区定时统计表□分年龄定时统计表□分性别定时统计表□分职业定时统计表□分婚姻状况定时统计表□分文化程度定时统计表□分时间定时统计表□分医院定时统计表□分病种定时统计表 申请人签字：年月日所在部门领导签字：年月日单位分管领导签字：年月日备注：'