游艺娱乐场所申请登记表 2页

'游艺娱乐场所申请登记表申请事项申请娱乐场所经营活动的从事□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况申请人住所注册资本（万元）类型使用面积（㎡）游艺机数量场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓名电话移动电话证件类型证件号码住址主要负责人姓名电话移动电话证件类型证件号码住址投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人(单位)娱乐场所申请从事娱乐场所经营活动，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日移动电话电话/传真 公示结论年月日初审意见初审人签字（两人以上）：年月日复审意见复审人签字（部门负责人）：年月日。文化行政部门负责人意见审批人签字：年月日娱乐经营许可证发放记录批准文号编号发证日期经办人备注申办单位或个人须向文化行政部门提供下列材料：1、游艺娱乐场所申请登记表2、营业执照副本复印件3、投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明及娱乐场所的投资人、法定代表人或者主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形的书面声明4、经营场所合法使用证明（房产证、规划许可证等有效证明），租赁场地经营的应提交租赁合同或租赁意向书5、经营场所地理位置图及经营经营场所内部结构平面图6、公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证7、环境保护行政部门出具的批准文件8、申请中外合资、中外合作从事游艺娱乐场所经营活动的，还应当提交商务主管部门的批准文件。9、游戏游艺设备登记表10、如委托办理出示委托书及受委托人的身份证明'