芜湖市基层法律服务所设立登记表 4页

'芜湖市基层法律服务所设立登记表（年度）申请单位负责人设置区域乡镇□街道□芜湖市司法局制 基层法律服务所设立登记事项名称申请名称核准名称设置区域农村乡镇□城市街道□组织形式执业场所详址电话邮编开办资金数额来源设立发起人或合伙人姓名性别年龄学历执业证号人员类别[划√]发起人合伙人负责人任职方式专任□兼任□合伙人组建单位名称地址负责人电话邮编 基层法律服务所设立申请负责人：（签名）年月日申请设立提交材料目录序号附件材料名称材料类别1发起人或合伙人身份证原件□复印件□2发起人或合伙人执业证原件□复印件□3发起人或合伙人履历表原件□复印件□4公安机关或公安派出所出具的发起人或合伙人无犯罪记录证明原件□复印件□5发起人或合伙人的档案移交市基协证明或档案存放证明原件□复印件□6办公场地所有权或使用权证明原件□复印件□7会计师事务所出具的注册资金验资报告原件□复印件□8基层法律服务所章程原件□复印件□9发起人或合伙人的合伙协议书原件□复印件□10关于法律服务所对其从业人员的职务行为依法承担执业风险责任及相关法律责任的承诺书原件□复印件□11发起人或合伙人委托特定人员办理设立法律服务所相关事宜的授权委托书原件□复印件□12其他（请写明）原件□复印件□13其他（请写明）原件□复印件□14其他（请写明）原件□复印件□15其他（请写明）原件□复印件□ 区县司法局初审意见主（分）管领导签名：初审机关（印章）年月日市司法局经办处室审查意见负责人签名：年月日市司法局审批意见局领导签名：审批机关（印章）年月日登记机关核准设立批件文号签发日期《基层法律服务所执业证书》证号副本壹本经办人备注说明1、此表由基层法律服务所设立申请单位按表列项目如实填写上报（一式两份）。2、登记事项中“申请名称”，可以填写备选名称3至5个；“设置区域”填：农村乡镇、城市街道；“组织形式”填：合伙组织或其他形式。3、申请人(单位)提供虚假、伪造的证明文件或以其他欺诈手段骗取登记的，其所非法获得执业证无效。4、经批准设立的基层法律服务所，此表作为该所的设立登记档案，一份存登记机关（申请材料作为附件），一份存该所住所地的区县司法局。备注:此表采用A4纸双面复制或打印。'