核技术应用项目环境影响登记表 6页

'核技术应用项目环境影响登记表项目名称　使用III类射线装置填表人胡胜广联系电话0834-8733246项目联系人余波联系电话0834-8738579填报单位全名称金阳县人民医院　填报单位公章2015年1月23日国家环境保护总局监制—5— 填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的核技术应用项目，均填报本表。—5— 一、项目概况单位名称金阳县人民医院通讯地址四川省金阳县天地坝镇下南街52号法人代表罗孝平电话0834-8733246邮编616250联系人及电话余波0834-8738579项目名称使用Ⅲ类射线装置建设地点金阳县人民医院建设性质■新、改、扩建项目用途医学诊断项目依据核技术项目投资（万元）345核技术项目环保投资（万元）35应用类型放射源射线装置其它使用Ⅲ类射线装置2台二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）放射室在门诊大厅一楼，楼上为胃镜室及门诊输液大厅。DR室梯步CT室CRDR操作室操作室CR室阅片室药房大厅过道收费室—5— 三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途备注F99-ICT医用诊断X射线机125500医用诊断1台SomatomspirttCT机80-13030-240医用诊断1台—5— 五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）—5— 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）机器型号机房面积(m2)墙体门窗备注结构厚度(cm)硫酸钡mm结构当量结构厚度(cm)Somatomspirtt16型螺旋CT40实心墙375专用门3.5铅玻1.8F99-ICT医用诊断X射线机26实心墙375专用门3.5铅玻1.8机房内还安有排气扇以利空气交换，每个机房门外均安有警示灯和放射工作场所警示标牌，以告知公众注意辐射安全。1、成立放射防护小组，制定辐射管理规章制度、X光机安全操作规程、放射性管理人员培训制度、事故应急制度等；2、仪器指定专人负责，签署安全责任书，操作人员都经过培训上岗；3、有X个人剂量计（片）；七、审批环保部门审批意见：经办人签字单位盖章年月日—5—'