成品油经营企业年度检查登记表 4页

'成品油经营批准证书号成品油经营企业年度检查登记表（年度）单位名称（盖章）河南省商务厅印制-4- 填表说明一、请用钢笔或签字笔如实填写，字迹工整。二、填表范围：已取得成品油批发、仓储、零售经营资格证书的企业。三、企业性质指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外商控股、合资中方控股。四、交表时请携带以下材料：　　　　１、成品油经营批准证书（副本）；2、成品油批发企业及零售企业需提供有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议；3、工商部门核发的《企业法人营业执照》；4、安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；5、具有合法资质的审计部门出具的上年度审计报告或报表，或者提供税务部门出具的纳税凭证；6、油库及加油站（点）的产权证明文件；7、油库及加油站（点）基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供油库及加油站（点）的规划确认文件及相关部门的验收合格文件；8、企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；9、上年度油库全景、罐区（无法提供油库全景的，分片提供灌区）4寸彩色照片各一张；10、上年度供油协议（代储协议）执行情况。五、有关部门应明确签署“同意通过年审”或“不同意通过年审”的意见。-4- 企业名称企业注册地址邮政编码企业办公地址（加油站地址）邮政编码法定代表人（负责人）联系电话工商注册时间及营业执照编号注册资金危险化学品经营许可证编号企业性质成品油经营批准证书编号发证时间从业人员数量检验员计量员消防安全人员拥有油库情况油库名称油库地址总库容（万米3）控股比例仓储能力汽油罐（个）总容积（万米3）柴油罐（个）总容积（万米3）煤油罐（个）总容积（万米3）流量计/加油机台数枪数已装税控装置（台数）铁路专用线（千米）输油管线（米）码头（吨）公路运输车辆（辆）进油渠道供油协议签订时间及年限-4- 年经营状况购进量销售量库存量汽油（吨）煤油（吨）柴油（吨）合计（吨）非油品业务销售收入（万元）本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况企业油库/加油站地址、库容变化情况说明法定代表人（负责人）签字单位盖章年月日企业申请说明法定代表人（负责人）签字单位盖章年月日审核部门年检意见单位盖章经办人：　　负责人：(签字)年月日申请日期：年月日申办人签字：-4-'