医学影像科就诊检查病人登记表 3页

'南阳市肿瘤医院医学影像科就诊检查病人登记簿起止时间：年月日至年月日 南阳市肿瘤医院医学影像科就诊检查病人登记表申请日期姓名性别年龄参保方式家庭地址、联系电话申请检查科室检查部位申请检查医师临床诊断检查日期影像号影像检查结果（影像诊断）报告医师疫情报告备注注：门诊病人请注明病人家庭地址、联系电话，住院病人注明住院科室、住院号。参保方式：1、职工医保2、新农合3、城镇医保4、离休医保5、居民医保6、自费7、其他 南阳市肿瘤医院检验科就诊检查病人登记表送验日期姓名性别年龄家庭地址、联系电话送检科室送检医师检查项目临床诊断检验日期检验结果报告医师（技师）疫情报告备注注：门诊传染病病人请注明病人家庭地址、联系电话，住院病人注明住院科室、住院号。'