关于填写家庭经济困难研究生调查登记表说明 4页

'关于填写家庭经济困难研究生调查登记表说明1、此证明为我校建立贫困研究生档案使用用。2、家庭成员包括父母、兄弟姐妹及父母长期赡养的直系亲属。3、农民的收入，请将农作物转换为货币计算。4、家庭主要成员信息每一栏必须如实填写。5、家庭主要成员因病需长期治疗，而造成家庭经济困难者，必须有县级以上医院诊断证明。6、“镇级以上有关政府部门证明”必须由镇级(含镇)以上有关政府部门作证明意见，并加盖公章。7、按要求填写，否则将视为无效证明。8、此表填一式两份，一份由学院保存，一份交研究生工作部存档。 曲阜师范大学家庭经济困难研究生调查登记表《家庭经济困难研究生调查登记表》填写要求：1、研究生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的纪律处分。2、各学院要严格根据实际情况进行审核。20年月日姓名性别民族政治面貌本人联系电话出生年月学号身份证号入学时间学制学院专业家庭所在地省（自治区、直辖市）市县镇村（街道）家庭联系电话通信地址邮编生源类别:○城市○城镇○农村家庭人口家庭月人均收入元/人/月生源地最低生活保障线元是否享受少数民族生待遇家庭主要成员姓名关系年龄工作单位职务年收入联系电话家庭经济状况接受社会资助情况及资助款的用途本人在学校月平均生活费为:元困难原因填写说明：1、研究生在下左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。2、导师和学院对贫困生综合评议在下表右侧栏内对研究生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在对应的栏上划×。此栏由研究生本人划定（困难原因及代码）补充说明导师审核学院审核□1、孤儿，无任何亲友资助□2、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难重重□3、父亲或母亲为烈士(需证明)□4、双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中没有经济来源□5、单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中没有经济来源限选一项□1□2□3□4□5□1□2□3□4□5 □6、无父亲（亡故或离异未再婚，并无支付抚养金或抚养金在最低生活保障线以下）□7、父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)□8、父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）□9、父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力□10、父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）□11、父亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等）限选一项□6□7□8□9□10□11□6□7□8□9□10□11□12、无母亲（亡故或离异未婚，并无支付抚养金或抚养金在最低生活保障线以下）□13、母亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗）□14、母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）□15、母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力□16、母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）□17、母亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等）限选一项□12□13□14□15□16□17□12□13□14□15□16□17□18、家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）□19、家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入）□20、家庭人口多（5口或5口以上），但劳动力少（低于或等于20%）□21、家中多子女上学①（大学2人以上含本人）□22、家中多子女上学②[高中、职中以下（含高中、职中）2人以上]□23、家中有因经济困难而辍学的(需证明)限选一项□18□19□20□21□22□23□18□19□20□21□22□23□24、本人患重病（正在治疗）（需医院诊断）□25、本人意外致残（需医院诊断）限选一项□24□25□24□25□26、家庭收入在当地最低生活保障线以下的农村贫困户或城市低保户(需证明)□27、家庭因意外变故或特殊原因导致负债累累（需附祥细说明和证明）限选一项□26□27□26□27□28、家中遭受特大自然灾害（如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌）□29、家中遭受严重自然灾害（如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌）□30、家中遭受一般自然灾害（如：洪水造成粮食减产）限选一项□28□29□30□28□29□30其他需要说明的情况学院审核人签名：年月日导师意见签名：联系电话:年月日学院意见分管领导签名：联系电话:公章：年月日研究生处意见签名：联系电话:公章：年月日 '