济宁基本医疗保险异地居住人员就医登记表 2页

'济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表姓名性别人员类别□职工□居民照片社会保障号码社保卡金融帐号或济宁建设银行帐号长期异地居住原因居住地地址联系电话邮政编码选择居住地定点医疗机构一级医院名称备注二级医院名称备注三级医院名称备注门诊慢性病定点医院（三家医院中任选一家医院）参保单位意见（章）年月日参保地社保经办机构意见（章）年月日备注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、社保经办机构各一份；2、定点医院选择限于居住地医保定点医院，优先选择异地联网结算医院；3、办理后一年内不得变更。济宁市社会保险事业局制 异地居住人员就医结算须知1、办理条件：退休后回原籍、随子女异地居住或常驻异地工作的参保人员可办理，一年内不得变更。2、住院就医报告制度：参保人员办理入院手续后3个工作日内，须向参保地社保经办机构报告登记。未按规定报告登记的，以及未办理任何手续直接到非定点医院发生的医疗费用(急诊除外)，医保统筹基金不予支付。3、转诊转院：异地居住人员需到非定点医院就医的(急症除外)，须办理转诊转院手续，转诊转院应符合下列条件：①限于定点医院技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②转诊转院不得转往中外合资医院、非公立医院、未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院、县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所；③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院意见。未办理转诊转院手续或未经医疗保险经办机构审批同意自行转诊转院发生的医疗费用统筹基金不予支付。4、门诊慢性病就医：经鉴定符合门诊慢性病疾病标准的人员，可在三家医院中选择一家医院作为门诊定点医院，一个年度内不得变更。5、医疗费用报销：①定点医院实现异地联网结算的，经参保地经办机构备案后，凭社会保障卡在定点医院直接报销；②定点医院未实现联网结算的，须携带发票原件、住院（门诊）病历、费用明细汇总清单、门诊处方、身份证、社会保障卡、异地就医身份核对表（可在网站www.sdjnsi.com下载）等资料，到社会保险经办机构审核报销。服务电话：0537-2937536传真：0537-2937933电子邮箱：jnshbx@163.com'