第一类医疗器械生产企业登记表 3页

'第一类医疗器械生产企业登记表登记号：苏食药监械登字企业名称营业执照编号注册地址生产地址邮政编码电话法定代表人企业负责人联系人联系电话传真电子邮件生产范围生产品种企业意见法定代表人签字：年月日企业盖章：年月日签收_________（食品）药品监督管理局签收人：年月日 填表说明：1、本表只适用于第一类医疗器械生产企业登记告知。2、本表从网上下载，用A4纸打印。除签收栏和登记号由登记部门填写外，其余由生产企业填写。3、登记表须打印，内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字，并加盖企业公章。企业无法定代表人的，由承担法定责任的负责人亲笔签字。4、如有空格须打“/”。5、生产范围：应根据企业现有生产条件和拟生产品种，对照《医疗器械分类目录》和有关规定正确填写。6、生产范围、生产品种栏填不下可另附页。附页须加盖企业公章。7、本表一式四份，签收后，企业、省、市、县食品药品监管部门各留一份。 第一类医疗器械生产企业登记表（样本）登记号：苏通食药监械登字20040001企业名称海门市世泰实验器材制造有限公司营业执照编号32068421011928注册地址海门市海门镇张南村38组生产地址海门市新秀路48号邮政编码226100电话0513-1234567法定代表人王忠企业负责人王忠联系人柏慧萍联系电话0513-1234567传真0513-1234567电子邮件Yens@yahoo.com生产范围一类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备生产品种视野计工作台企业意见内容真实，符合要求，同意上报法定代表人签字：2005年1月18日企业盖章：2005年1月18日签收南通（食品）药品监督管理局签收人：XXX2005年1月20日（签收章）'