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'百岁以上老年人口登记表姓名性别出生时间农历年月日公历年月日贴相处家庭住址邮编生活所在地县（市、区）乡镇（街道）村（居）委会组（三代以内）家庭主要成员姓名称谓住址（或单位）邮编电话百岁老人本人身份证或户口证（复印件
审核意见村(居)民委员会盖章：年月日审核意见乡(镇)老龄办盖章：年月日普查中心县统计局盖章：年月日户籍股县(公安局)盖章：年月日审核意见县(市、区)老龄办盖章：年月日审核意见市、州老龄办盖章：年月日审核意见省老龄办盖章：年月日
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