建筑工地排放污染物申报登记表 2页

'建筑工地排放污染物申报登记表1.施工单位名称（盖章）2.法定代表人（签章）3.法人代码4.施工负责人（签章）5.身份证号码6.联系人7.联系电话8、环评批复文号9、工程批准开工时间10.通讯地址11.施工场所地址12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积平方米17.建筑面积平方米18.工地类型施工人员数人19.施工单位开户银行20.帐号21.环评批复时间年月日22.排污许可证号23.开工批复时间年月日24.实际开工时间年月日竣工时间废水用水量（吨）废水排放量（吨）污染物名称排放浓度(克/升)排放量（千克）（监测数据）废气施工面积（万平米）污染物名称浓度（毫克/平米）排放量（千克）物料衡算施工面积（万平米）施工工地类型可控排放系数达标情况代码措施达标是否扬尘排放量合计（吨）噪声场界噪声值dB(A)昼夜 28.施工场地平面及测点示意图填表人：联系电话报出日期：年月日环保行政主管部门审核意见经办人意见：负责人意见：（盖章）年月日备注：此表一式二份，一份施工单位留存一份辖区环保局留存'