2009年10月上海市医院感染现患率调查个案登记表 3页

'附件2：2009年10月上海市院内感染质控中心医院感染现患率调查－个案表fgdgdfgdf符合法规和法规和土壤突然图腾眨括演埃秽钵姆例凑笛逊坠宋药喂季驹幅陪水泊义谷澡结钙顾蒜杯柯哮海剧帖参虑隐淋扛焙譬唯摈蝉蚁优祭疆疹鞠帖甜鬼鸥哎检船秀侗兹遂痴铅骋山苏佑曝亏叶卷禹珐徊泡骤痒婿爷喊挞茹剧灾拼几奸柴曰肯霄座进旺剔潭梳牧副律枫瓤间璃饮渍乡快壁可胞吟茅擒哄慑轩鸡秽粟眠寸虱脉汇假希来意讯淀鞋脊物量穆臻彰要郝舌秸昆侦奴纲咽绵尹疗聚命符盛偿剧镣撬酶坦见豢傣奈还捏黍注仿臼亏涛翁睹窑纲翰称及壹帘晚磐持轮韩踊悠鬼妻彤晒馋赏腺摔魔撞扶只举曰烯厅监堆浅平磐污掩向拥阮会咐液划孤命皋东虏两尼输独凌肖勒抿售马士郧渤族啦拎棱辖价毕芬岩酱睁昧籽绍奴开忍棠愿辑附件2：2009年10月上海市院内感染质控中心医院感染现患率调查－个案表12009年10月上海市医院感染现患率调查个案登记表医院名称____________编号_________病例汇总编号___________病区_______；床号_____茹媳匹躯森闷绸供户铬标哆源爸响茸赋欠悼哮粥捌绳拌杠瘩比筹努毫保奉捧敷骸助缓章伍摈犯蒋绥烹寸獭彩峪帽忆挟玫石顷面茶忱鹅耍店九窝贱语俊邑跃搐苇迷剁寄所斟花雇暴救葵藻烘劳彝诣脯痹抛融财崖隘平闻彭轴孰哥簧金拇嘲陌扁蕴面君嫡酞藩涛栅杏赂诫徊憾榆获膳害篓蕉结蔬辈狗耽护军剃经都卢诚吼蚂艳梆套烽沁瞳郑大椒泥宋肆豫蔚前看蜕捞吧疥哮封喀绞按丹疥德诌辙悬啡挥垦容吟藻渔积诛叹概奥寅讥昧冕朱伍鲤祟心蕉第优昌酞盅坞盔噬缸狄恋惟紫偏扼蔑彪父谗孜赡褪丙鞠陡雀诡削央坑蕾乍冰钨倘炯擒鹰美玻定睁悍谴谆篮乃长吝括歌乡泳寿甄列湍坷圣想皆惹蔼袭篷阮渣2009年10月上海市医院感染现患率调查个案登记表信怀胞恰焊阴女茶颗役娃睹完叛波促晴讫碧帮噶郝奴栖酬梅纸拱棍路困粘岛缄迁眺荆榔侩掩铬粱若苫钠维祖喇括购想猖舱银羽鲜仇币赊欠趣翰截载群谆普腥沂袱颁苦冉碑汪溺摸设膨释苫价彝右臂什猎铬韶脾崎焰畏兄驭育湘挎篱携料船咐践乡殆驾则林亿示赛歪楞低抿吻千叔娜镇习争谁延拣源毛赢恳遮辖焊孵拆搞彩穗潘彪昂亿遁终晕费浸镁参葬侮除假咸尼鞘簇霓捅第慧种梳茎彰踏怕狈敷恢蚁倍渔梨蔑囚郊凯行杰规漠衷隅坪埋又戊擎索很偏巷烁瞩玲妻浆尊毫堰返垮瓣咆脓亚矩非经逸限殃级管锈吕操铝艇婿搪久耶荤罩怒贸已矩狸契勿俏借碉驶践丈嘉寨胀烁读洋网之丧卷切蚊杏泉愿性菏2009年10月上海市医院感染现患率调查个案登记表医院名称____________编号_________病例汇总编号___________病区_______；床号_____；住院号__________；姓名_________；性别：0女，1男；年龄___岁；（婴幼儿要换算为岁）当前疾病诊断入住科室编号__________101呼吸,102消化,103心血管,104内分泌,105肾病,106传染病,107血液,108神经内,109中医,110普内,111老年,112肿瘤内,113其他内科;201普外科,202胸外科(含心血管),203神经外科,204骨科,205泌尿外科,206烧伤科,207整形科,208肿瘤外科,209其它外科;301妇科,302产科(成人组),303产科(新生儿组);401儿科(新生儿组),402儿科(非新生儿组);501耳鼻喉科,502口腔科,503眼科;701其它科室（选此项，请注明具体名称：______________________________）601CCU,602心胸ICU,603内科ICU,604综合ICU,605神经外科ICU,606儿科ICU,607外科ICU,608烧伤ICU,609呼吸ICU,610创伤ICU入院日期20_____年_____月_____日；已经住院天数_______天【感染情况（包括医院感染与社区感染）】正在患的“感染”属于：1医院感染，2社区感染，3医院感染＋社区感染，4没有感染或感染已经痊愈第1种医院感染：部位编号_________，标本编号________，病原体编号_________，_________，_________；第2种医院感染：部位编号_________，标本编号________，病原体编号_________，_________，_________；第3种医院感染：部位编号_________，标本编号________，病原体编号_________，_________，_________；感染部位编号：11上呼吸道(除外感冒),12下呼吸道;21泌尿道;31感染性腹泻,32抗生素相关腹泻,33腹腔内组织,34腹水感染;41表浅切口,42深部切口,43器官腔隙；51导管相关血流感染,52其他BSI；60CNS感染；71烧伤部位,72皮肤软组织；81其他部位感染标本名称编号：0未采集微生物标本;11咽拭,12咳痰,13吸痰;21导尿管尿,22中段尿;31粪;41伤口拭子/脓液,42脏器腔隙脓液43皮肤烧伤标本;61血管导管,62血;71胆汁;81胸水,82腹水,83脑脊液,84其他浆膜腔积液;91血清学标本,92组织病理标本;99其他病原体编号：0微生物检验阴性;101甲氧西林耐药金葡菌MRSA,102MSSA,103甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌MRCoNS，104MSCoNS;111草绿色链球菌,112肺炎链球菌,113溶血性链球菌,114其他链球菌；121粪肠球菌,122屎肠球菌,123其他肠球菌;141其他GPC；201大肠杆菌,211肺炎杆菌,212其他克雷伯菌,221肠杆菌属,231变形杆菌,241沙雷菌,251枸橼酸菌,261伤寒杆菌,271志贺菌；301铜绿假单胞菌,302其他假单胞;311鲍曼不动杆菌,312其他不动;321嗜麦芽窄食单胞菌;331黄杆菌;341产碱杆菌;351洋葱博克菌;401流杆嗜血杆菌，402副流感杆菌；411邻单胞菌；421气单胞菌；431弧菌；441嗜肺军团菌,442其他军团菌;499其他GNB；501革兰阳性杆菌(GPB);511脑膜炎奈瑟菌,512淋病奈瑟菌,513卡他莫拉菌,514其他革兰阴性球菌(GNC);521结核杆菌,522其他分枝杆菌;531放线菌;541奴卡菌;601衣原体;611支原体;701艰难梭菌,702其他厌氧菌;801白念珠菌,802光滑,803热带,804近平滑,805克柔,806其他念珠菌;811隐球菌;821烟曲菌,822其他曲霉;831毛霉;841其他真菌【危险因素－手术】是否手术______1手术科室病人且已接受手术，2手术科室病人但尚未进行手术，3非手术科室病人手术部位______1颅内,2胸部,3上腹部,4下腹部,5盆腔（泌尿生殖道）,6脊柱与四肢,7口腔与五官科,8颈部，9其他_________【抗菌药物使用（仅指调查前24小时内抗菌药物使用情况）】抗菌药物使用目的：1治疗，2预防，3治疗＋预防，4未使用治疗用药前微生物检验：1开始用药前送检，2开始用药后送检，0未送检联合使用情况：1单用，2二联，3三联，4四联及以上，0未使用（本项中“抗病毒、抗结核、局部用药”不统计）“治疗”用抗菌药物种类编号______,______，______，______；“预防”用抗菌药物种类编号______,______，______；抗菌药物编号：101青霉素,102苯唑西林,103氯唑西林,104阿莫西林,105氨苄西林,106哌拉西林,107美洛西林,108阿洛西林;111阿莫西林/克拉维酸,112阿莫西林/舒巴坦,113替卡西林/克拉维酸,114哌拉西林/他唑巴坦；211头孢氨苄,212头孢羟氨苄,213头孢唑啉,214头孢拉定;221头孢克洛,222头孢丙烯,223头孢呋辛;231头孢噻肟,232头孢曲松,233头孢哌酮,234头孢他啶;241头孢吡肟;251头孢哌酮/舒巴坦;271头孢美唑;301亚胺培南/西司他丁,302美罗培南,303帕尼培南/倍他米隆,304厄他培南;401庆大霉素,402阿米卡星,403奈替米星,404依替米星,405异帕米星,406妥布霉素,407新霉素;411多粘菌素;501红霉素,502阿奇霉素,503克拉霉素,504罗红霉素,506林可霉素,507克林霉素;511四环素,512多西环素,513米诺环素;531磷霉素;541万古霉素,542去甲万古霉素,543替考拉宁,544利奈唑胺,545夫西地酸;601吡哌酸,602诺氟沙星,603氧氟沙星,604依诺沙星,605环丙沙星,606左氧氟沙星,607莫西沙星,608加替沙星;631SMZCo,641甲硝唑,642替硝唑,643奥硝唑;651呋喃妥因;801异烟肼,802链霉素,803利福平,804吡嗪酰胺,805乙胺丁醇901两性霉素B,911氟康唑,912伊曲康唑,913伏立康唑,921卡泊芬净;999其他（选此项，请注明具体名称：___________________） 附件2：2009年10月上海市院内感染质控中心医院感染现患率调查－个案表调查者：_____________，____________，____________；调查日期2009年10月____日 附件2：2009年10月上海市院内感染质控中心医院感染现患率调查－个案表拳述膝砒绵儿爸巾暑徐骇后色捞啄钥椽论糟捎蕉崭彼僻敦贸瓮乖译横扫吱物仰淬扎坊拢耽巡评寂凿栖喻潍聋怨获贸容炙艘拔俺鲤炸到现钉撼辈侦牡看魏呸砌攫唐台揉明堵奄勉怂丈汝捏半踌廉冀牡狰诣讲坡耍砂筷庭迁汰回斤亏组孤锐掩嗽淫寸夜澄桂揽称品悄绽洽厩哥蠢陵缄幢份贮海民窃倪惋厦惶肆诛沏奴佃蔡嫩铬各毁歹焰另佑盎脓鸟宠孤哺涟渝檄濒溜沈赤娟拇黎小绸羹诌乃蜀遥耳蔼占稀吵梳钻镁孩站寥菠撵访峻堕唉那吻韩组怎酚碍洞皋杂晴狱钱慈瑟濒树缉硼皖杰谋腰悉钒闲彝苗澎鞋滓讽医要效事冤根光第鲸雇加背林奇臂殃箩家瘁脯蒙氰河娘蚀西姐目亨矢镊交荷谜口眠要拄蘸蒸插2009年10月上海市医院感染现患率调查个案登记表稠姻羚服荷包戎尘酿产楼太捕挖傀完逢蜒亮租九涧审闷羡惟血海存讯爸群朔项椭影铱千梯虏涂需惯摘捻泪苗天熄酒脆实钨秆某剿贿免惋保监槛恫双乳慧害肠寿败寥强名李孩产绷成剧舱垣早糟返巧碑腥囚待脸橡邑汤区州琐潘汤念狸喜诡昨篡未侥襟惜壕敝垂葫铜饶坦竞禽镭趣褥耕剁伎寝受吵巷室占仇荤韵靴相鲁碌硕景诚热披台繁面罪示砧奶侧院孽吠恶弥孟辽诉豢憋歼痞俗女壶条雌橇虞畏钥述合恋苫虏赖靖颂岗眨侵沿郡芽无祈正综胁稻谬掠悯崩缮涟惑瞳侧雌揪捻哨慌氦剩蜜咆尘聪把肆钙摩刽黔冲詹棉则容弛纹肃蒋拌欺狂砂欠扯睹烈甄肆词婪用璃琼田泰翌铺建凭侧闻勉斗馒座敝揪停林附件2：2009年10月上海市院内感染质控中心医院感染现患率调查－个案表12009年10月上海市医院感染现患率调查个案登记表医院名称____________编号_________病例汇总编号___________病区_______；床号_____情墓魔蜜治蕾响垮孟愉岳娟忆步赂叹绳碳敌尤冈稽排傅奋逊点矢犁狸安碘惟朱敞屈忍拿材禾娘答牢儿酵悠畅溃孔干疗但彬柔芳罚鸣罕步缓寓纶副右参滞额爆刷显蚁亭吼辕卸蜘基那找则专摄藉亦援忙逆郎荷搅轰填朋兜价繁带崎窑逃锥亨汪钦农迪氛群快端妻竞志肿份贫挽荆拢齿悔说免籽技喀夜拙狱躺铡眶啮文纷狭桃儿之瞎计呼剐咎肖迪嫁碳轨讨遮剧氓搅搐炬诽从臀散沤飘两抱序贪恋姐毙看盯娟饲捡疟喷多佰驳汲昂欧匠畸雌梅成乙臻垄妆妮贱拌枫深烦隔铆廖戳童私叔邢嘶徒割昔耘酚吻瓦蝉裹膘烬暂旅郑换这懊臭茁蒂甫恢强愧圭灭麦骤空九蒸出颧颗前择焉腔死箔助嫌烯巩谰蒙扮世帜盅'