歌舞娱乐场所申请登记表（正面） 4页

'歌舞娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况申请人住所注册资本（万元）类型使用面积（㎡）包间数量核定人数从业人数场所电话/传真法定代表人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日移动电话电话/传真3 申请人提交的申请材料列表（背面）序号项目提交情况（提交的打“√”）1歌舞娱乐场所申请登记表2营业执照副本3场所合法使用证明4投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6场所内部结构平面图7《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》8环境保护行政部门出具的批准文件9申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件3 投资人、法定代表人或者主要负责人声明姓名：身份证件号：户籍所在地（常住地）：担任：□娱乐场所投资人□娱乐场所法定代表人□娱乐场所主要负责人郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。本人对声明内容的真实性负责。声明人（签字）：年月日3 娱乐场所变更申请登记表申请人娱乐经营许可证号娱乐经营许可证发证日期娱乐经营许可证有效期申请事项变更后的信息□变更名称、注册资本、住所□变更法定代表人□变更主要负责人□变更投资人□改建、扩建营业场所□变更场地声明本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选事项进行变更。本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日联系人联系方式3'