申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书-三乡 4页

'附件5：申请社会救助家庭经济及财产状况申报表和声明书（授权书）三乡镇村（社区）1．救助类别□最低生活保障□重特大疾病医疗救助□临时困难救助□低收入救助□特困供养（三无、五保）□其它﹡请在前小框内勾选2．家庭基本情况家庭成员基本信息姓　名与申请人关系身份证号家庭居住地址户籍所在地法定赡养、扶养、抚养义务人基本信息姓　名与申请人关系身份证号家庭居住地址户籍所在地3．家庭收入信息■就业所获得的收入就业者姓名过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入元就业者姓名过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入元就业者姓名过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入元就业者姓名过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入元■经营净收入经营者姓名过去（一年/半年/平均每月）收益元■退休金领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元4 领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元■养老保险金领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元■失业保险金领取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元■获得赡养、扶养、抚养费获取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元获取人姓名过去（一年/半年/平均每月）元■农村农副业生产收入家庭过去（一年/半年/平均每月）收入元■村集体分红等收入家庭过去（一年/半年/平均每月）收入元■其它需要登记的收入备注：申请最低生活保障、低收入救助以“半年”填报；申请重特大疾病医疗救助、临时困难救助以“一年”填报；4．家庭财产信息4 ■现金元■股票总市值元账户持有人姓名总市值元账户持有人姓名■基金等有价证券总市值元账户持有人姓名总市值元账户持有人姓名■银行储蓄金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号金额元户名银行名称银行账号■公积金缴存人姓名余额元缴存人姓名余额元缴存人姓名余额元■房产产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）产权人姓名面积平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■车辆行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元■商业保险保险名称被保险人姓名每月/年缴纳保险费用元保险名称被保险人姓名每月/年缴纳保险费用元■其它需要登记的贵重财产及价值5．声明及授权4 声明书（授权书）本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，并承担相应法律责任。上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向当地民政部门主动报告。同意中山市民政局和本人所提出申请的镇区民政部门向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给中山市民政局或本人所提出申请的镇区民政部门。特此声明。声明人（家庭成员）签字：1．（指模）2．（指模）3．（指模）4．（指模）5．（指模）6．（指模）7．（指模）8．（指模）入户核对工作人员签字：1.2.年月日备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的,由监护人代签；代签的需由本人按指模。4'