东莞市建设工程监督登记表 5页

'东莞市建设工程监督登记表工程名称登记编号登记日期东莞市建设局制 说明一、市属工程由建设单位填写，随办理施工许可时一并上报；二、镇（街）属建设工程由建设单位填写，工程所在地镇（街）规划建设办在《东莞市建设工程监督登记表》加盖公章后，随办理施工许可时一并上报。 一、工程概况工程名称工程地点投资总额万元工程类别计划工期基础类型结构形式结构层数地上层，地下层建筑面积m2跨度m长度（K）m申报监督内容房屋建筑□地基基础□主体结构□装饰装修□建筑屋面□给水排水□建筑电气□智能建筑□通风空调□电梯□室外建筑环境□室外安装市政基础设施□道路□桥梁□隧道□给水□排水□污水处理□热力□垃圾处理□其它________附注二、工程质量责任单位建设单位勘察单位资质等级资质证号设计单位资质等级资质证号监理单位资质等级资质证号施工单位资质等级资质证号三、建设单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话项目负责人四、勘察单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话项目负责人 五、设计单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话项目负责人结构负责人六、监理单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话总监理工程师专业监理工程师监理员七、施工单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话企业技术负责人项目经理项目技术负责人施工员资料员质检员专职安全员 建设单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人：建设单位(公章)年月日施工单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人：施工单位(公章)年月日工程所在地的镇（街）规划建设办盖章本工程已在镇街规划建设办办理了质量、安全监督登记。镇（街）规划建设办（公章）年月日'