附件4（普查登记表） 21页

'附件4(普查登记表)金属非金属地下矿山安全生产基本情况普查登记表矿山企业信息企业名称组织机构代码地址○省（自治区、直辖市）○市○县邮政编码工商注册号登记机关登记日期年月日经济类型法定代表人办公室电话-移动电话安全负责人办公室电话-移动电话所属生产系统信息矿山名称地址○省（自治区、直辖市）○市○县邮政编码中心地理坐标北纬°′东经°′矿区面积km2设计服务年限年主要负责人办公室电话-移动电话安全负责人办公室电话-移动电话矿领导数量人其中，矿山工程相关专业人员数量人专职安全管理人员数量人其中，矿山工程相关专业人员数量人注册安全工程师矿领导人安全管理人员人其他人员人特种作业人员数量人普通员工总人数人其中，工程技术人员数量人学历本科及以上人员数量人大专学历人员数量人高中（职高）学历人员数量人初中及以下学历人员数量人外包工程外包队伍数量家外包队伍人数人外包队伍安全管理人员数量人外包队伍注册安全工程师数量人-21- 所属行业/所采主要矿种所属行业所采主要矿种黑色金属矿采选□铁□锰□铬□其他○有色金属矿采选○常用有色金属矿采选□铜□铅□锌□镍□钴□锡□锑□镁□铝□其他常用有色金属矿采选□汞□铋□镉□钛□钾□钠□钙□钡□其他○贵金属矿采选□金□银□铂族金属□钌□铑□钯□锇□铱□铂○稀有和稀土金属矿采选□钨□钼□稀土金属矿采选□镧系金属□与镧系金属性质相近的金属□放射性金属矿采选□铀□钍□其他□其他稀有金属矿采选□稀有金属矿□铌□钽□铍□锂□锆□铯□锶□铷□其他□稀散元素矿□钪□锗□镓□铟□铊□铪□铼□镉□硒□碲□其他□其他稀有金属矿○非金属矿采选○土砂石开采□石灰石、石膏开采□石灰石□石膏□石灰石助熔剂□建筑装饰用石材□大理石□花岗石□建筑用石材、石料□耐火土石□耐火粘土□白云石□铁铝钒土矿□硅石□萤石□粘土及其他土砂石□粘土□高岭土□膨润土□硅藻土、菱苦土□片石、料石□石渣、河卵石、砾石、石米、石粉、砂、河砂□其他○化学矿开采□硫铁矿□硫磺矿□磷矿□光卤石□天然碱□钾盐□蛇纹石□硼矿□芒硝□重晶石□明矾石□砷矿□其他○采盐□岩盐□井盐○石棉及其他非金属矿采选□石棉、云母矿采选□石棉□云母□石墨、滑石采选□石墨□滑石□宝石、玉石开采□宝石□玉石□彩石□其他非金属矿采选□天然水晶□金刚石□冰洲石□长石□叶蜡石□浮石□沸石□珍珠岩□沥青□其他○其他采矿业○地热○矿泉水○其他安全预评价单位安全预评价单位资质○甲级○乙级-21- 安全设施设计单位安全设施设计单位资质○甲级○乙级○丙级安全设施设计审查批复单位安全设施设计审批复时间年月日施工单位名称施工单位资质等级○特级○一级○二级○三级工程监理单位名称工程监理单位资质等级○综合资质○甲级○乙级○丙级安全验收评价单位安全验收评价单位资质○甲级○乙级安全设施竣工验收时间年月日建设总投资万元安全设施投入万元上一年度安全生产费用提取额万元上一年度安全生产费用使用额万元采矿许可证证书编号发证机关有效期限年月日至年月日安全生产许可证编号发证机关有效期年月日至年月日标准化等级一级○二级○三级○其他○取证日期年月日矿产资源储量矿石量○万吨○千立方米金属量（矿物量、化合物量）○吨○千克矿山设计生产规模设计生产矿石量○万吨/年○千立方米/年设计生产金属量○吨/年○千克/年上一年产量矿石量○万吨/年○千立方米/年金属量○吨/年○千克/年采矿方法□空场采矿法□全面采矿法□房柱采矿法□留矿采矿法□其他□充填采矿法□进路充填□分层充填□壁式充填□削壁充填□分段充填□空场嗣后充填□其他□崩落采矿法□无底柱分段崩落□有底柱分段崩落□自然崩落□其他开拓方式○平硐○竖井○斜井○斜坡道○联合开拓选择联合开拓时□平硐□竖井□盲竖井□斜井□盲斜井□斜坡道直达地面的安全出口数量个井下单班最多作业人数人□竖井（含盲竖井）（填报时按各类竖井数量填写每个竖井的信息）类型数量名称尺寸提升系统□主井井口标高：m；井底标高m；断面尺寸：m续接“提升系统”中“竖井”□副井井口标高：m；井底标高m；断面尺寸：m续接“提升系统”中“竖井”□风井井口标高：m；井底标高m；断面尺寸：m□盲竖井□提人井口标高：m；井底标高m；断面尺寸：m续接“提升系统”中“竖井”□提物井口标高：m；井底标高m；断面尺寸：m续接“提升系统”中“竖井”其他竖井井口标高：m；井底标高m；断面尺寸：m-21- □斜井数量名称尺寸提升系统长度：m；坡度°续接“提升系统”中“斜井”（填报时按斜井数量填写每个斜井的信息）□斜坡道长度：m；坡度°□平硐长度：m□平巷长度：m硐室水泵硐室数量：个中央变电硐室长度：m○爆破器材库数量个；炸药设计储存量t起爆器材设计储存量□m□发提升系统竖井提升机类型○缠绕式○单绳○单卷筒○可分离式单卷筒○多卷筒○布雷尔式提升机○摩擦式○单绳○多绳○塔式○落地式型号是否取得矿用产品安全标志○是○否提升容器罐笼类型○单层○双层罐笼○多层罐笼是否乘人○是○否最大乘人数量人是否取得矿用产品安全标志○是○否箕斗类型○底卸式○翻转式○侧卸式○其他斗箱容积m3是否取得矿用产品安全标志○是○否钢丝绳类型○异形股钢丝绳○线接触钢丝绳○阻旋转钢丝绳○其他安全系数是否取得矿用产品安全标志○是○否斜井提升设备型号是否取得矿用产品安全标志○是○否提升容器箕斗类型○后卸式○翻转式○底卸式○其他型号是否取得矿用产品安全标志○是○否矿车类型○前翻式○后卸式○底卸式○其他车数辆是否取得矿用产品安全标志○是○否台车类型○单层单车式○单层双车式○双层单车式是否取得矿用产品安全标志○是○否人车型号节数节额定乘车人数人是否取得矿用产品安全标志○是○否钢丝绳类型○圆股钢丝绳○线接触钢丝绳○三角股钢丝绳○其他安全系数是否取得矿用产品安全标志○是○否-21- 运输系统电机车按电机车功率划分类（填报时按此数量填写每类电机车的信息）电机车功率kW数量台规格型号轨道○标准轨1435mm轨道长度m○窄轨○600mm○762mm○900mm轨道长度m电源性质○直流○交流○变频供电方式○架线式○蓄电池○复式能源○架线-蓄电池○架线-电缆制动方式○机械（手）制动○电气制动○空气制动矿车分类○运送矿石○专用车辆○人车额定人数人是否取得矿用产品安全标志○是○否汽车运矿车按载重划分类（填报时按此数量填写每类运矿车的信息）载重t数量辆制动系统○干盘式制动○单（多）盘湿式制动○蹄式制动是否装有催化净化装置○是○否是否取得矿用产品安全标志○是○否无轨胶轮运人车按乘载人数划分类（填报时按此数量填写每类运人车的信息）额定乘载人数人数量辆制动系统○干盘式制动○单（多）盘湿式制动○蹄式制动是否装有催化净化装置○是○否是否取得矿用产品安全标志○是○否带式输送机按带宽划分类（填报时按此数量填写每套输送带的信息）输送带带宽mm长度m是否阻燃○是○否是否取得矿用产品安全标志○是○否铲运机按铲斗容积划分类（填报时按此数量填写每类铲运机的信息）铲斗容积m3数量台驱动方式○柴油○电动其他运输○管道运输○索道运输○其他通风系统通风方式○中央式○并列式○边界式○对角式○两翼式○分区式○区域式○混合式○并列与对角混合○分列与对角混合按主要通风机工作方法○压入式○抽出式○压抽混合式○多级机站通风主通风机按功率划分类（填报时按此数量填写每台主通风机的信息）功率kW数量台是否取得矿用产品安全标志○是○否辅助通风机按功率划分类（填报时按此数量填写每台辅助通风机的信息）功率kW数量台是否取得矿用产品安全标志○是○否局部通风机数量台是否取得矿用产品安全标志○是○否-21- 排水系统水文地质条件○复杂○中等○简单日最大涌水量m3日最大排水量m3水泵数量台是否取得矿用产品安全标志○是○否排水管路数量套爆破作业凿岩设备□气腿凿岩机数量台□潜孔钻机数量台□凿岩台车数量台□其他数量台炮孔□浅孔□中深孔□深孔一次最大爆破炸药用量t爆破作业队伍类型○营业性○非营业性是否采用装药台车○是○否采空区采空区处理方式□充填□崩落围岩□矿柱支撑□封闭隔离采空区总量m3已处理的采空区体积m3未处理的空区体积m3单个最大采空区体积m3单个最大采空区暴露面积m2地表是否有塌陷○是○否敲帮问顶方式○人工○撬毛台车三下开采○水体下开采○建筑物下开采○铁路下开采○不是三下开采最大开采深度设计最大开采深度m当前最大开采深度m安全避险“六大系统”监测监控便携式气体检测报警仪测量气体种类□CO□O2□NO2□H2S□SO2是否取得矿用产品安全标志○是○否风机开停传感器主要通风机开停传感器数量个辅助通风机开停传感器数量个局部通风机开停传感器数量个视频监控摄像头安装数量个地压监测□安装有地压监测系统□安装有变形监测□对地表沉降进行了监测人员定位类型○人员定位系统○人员出入井信息管理制度人员定位卡数量个是否取得矿用产品安全标志○是○否紧急避险紧急避险设施类型○避灾硐室额定人数：人○救生舱额定人数：人○不需要建设应急预案是否备案○是○否自救器额定防护时间min数量台是否取得矿用产品安全标志○是○否-21- 安全避险“六大系统”通信联络电话数量部通信线缆是否有两条及以上从不同的井筒进入井下配线设备○是○否压风自救三通及阀门数量套空压机安装位置○地面○井下供水施救三通及阀门数量套验收日期年月日是否（尚在）使用下列已经淘汰的设备及工艺名称□非定型竖井罐笼□Φ1.2米以下（不含Φ1.2米）用于升降人员的提升绞车□KJ型矿井提升机□JKA型矿井提升机□XKT型矿井提升机□JTK型矿用提升绞车□带式制动矿用提升绞车□单电机驱动、司机室周边敞开式的3吨及以下直流架线矿用电机车□油断路器□非阻燃电缆（含强、弱电）□非阻燃风筒□非阻燃输送带非矿用局部通风机□主要井巷木支护□火雷管、导火索□ZH15隔绝式化学氧自救器□一氧化碳过滤式自救器□空场法采矿（无底柱采矿法）采场内人工装运作业横撑支柱采矿法集中铲装作业时人工装卸矿岩□未安装捕尘装置的干式凿岩作业□主要无轨运输巷道及露天采场采用人力或畜力运输矿岩□专门用于运输人员、炸药、油料的无轨胶轮车使用的干式制动器□TKD型提升机电控装置及使用继电器结构原理的提升机电控装置是否已经使用了下列先进适用技术或设备设施□撬毛台车天井钻机钻井法□井下电机车远程操控技术□双系统制动静液压四驱地下矿用多功能服务车□膏体及高浓度尾矿充填技术与装备□井下近矿体帷幕注浆技术□多功能破碎清塞机□矿山数字化技术□矿用三合一便携式气体检测仪□采空区探测技术□大面积地压监测监控技术排土场信息排土场数量个（填报时按此数量填写每个排土场的信息）排土场名称设计服务年限年排土场是否关闭○是○否关闭时间年月日是否复垦是○否○是否有正规设计○是○否设计单位排土场分类按设置地点分类○内部排土场○外部排土场按地形划分○山坡排土场○山沟排土场○平地排土场按台阶划分○单台阶排土场○多台阶排土场按时间划分○临时性排土场○永久性排土场排土工艺○公路运输排土○汽车直排○汽车-推土机○汽车-铲运机○铁路运输排土□人工□电铲□推土机□前装机□索斗铲□其他○胶带运输排土○推土机○水力排土○联合排土堆置顺序○单台阶排土○覆盖式多台阶排土○压坡脚式组合台阶排土堆置要素总容量万m3现状排土总容量万m3总堆置高度m现状堆置高度m总占地面积m2现状占地面积m2台阶设计数量个数量（现状）个设计高度m高度（现状）m边坡角总边坡角°台阶边坡角°-21- 岩土自然安息角°汇水面积m2防排洪构筑物○截洪沟○挡土墙排洪设施设计频率○1/25○1/15○其他安全车挡车挡高度与轮胎直径之比顶部宽度与轮胎直径之比底部宽度与轮胎直径之比最终坡底线与保护对象间的距离m是否有地质勘探报告○是○否地基是否处理○是○否安全监测□人工观测□在线监测排土场安全度○危险级○病级○正常级填写人（企业）填报日期年月日填表人电话填表人电子邮箱（Email）核对人（县安监局）核对日期年月日核对人电话核对人电子邮箱（Email）说明1.本表适用于持证的金属非金属地下矿山企业。2.“企业名称”栏应填写企业全称。3.“地址”栏应填写所在地（包括市、县、乡）的详细地址。4.“经济类型”栏应按照《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）填写。5.矿山工程类专业指采矿工程、地质工程、测量工程、矿山安全工程、矿山机械等工程专业。6.“□”表示该选为多选项。7.“○”表示该选为单选项。8.“（……）”为备注信息，表明该设施或设备按名称或型号划分为不同类型，填表时应根据此类设施或设备的类型数量相应增加表格，并完善不同类型的信息。-21- 金属非金属露天矿山安全生产基本情况普查登记表矿山企业信息企业名称组织机构代码地址○省（自治区、直辖市）○市○县邮政编码工商注册号登记机关登记日期年月日经济类型法定代表人办公室电话-移动电话安全负责人办公室电话-移动电话所属生产系统信息矿山名称地址○省（自治区、直辖市）○市○县邮政编码中心地理坐标北纬°′东经°′矿区面积km2设计服务年限年主要负责人办公室电话-移动电话安全负责人办公室电话-移动电话矿领导数量人其中，矿山工程相关专业人员数量人专职安全管理人员数量人其中，矿山工程相关专业人员数量人注册安全工程师矿领导人安全管理人员人其他人员人特种作业人员数量人普通员工总人数人其中，工程技术人员数量人学历本科及以上人员数量人大专学历人员数量人高中（职高）学历人员数量人初中及以下学历人员数量人外包工程外包队伍数量家外包队伍人数人外包队伍安全管理人员数量人外包队伍注册安全工程师数量人-21- 所属行业/所采主要矿种所属行业所采主要矿种黑色金属矿采选□铁□锰□铬□其他○有色金属矿采选○常用有色金属矿采选□铜□铅□锌□镍□钴□锡□锑□镁□铝□其他常用有色金属矿采选□汞□铋□镉□钛□钾□钠□钙□钡□其他○贵金属矿采选□金□银□铂族金属□钌□铑□钯□锇□铱□铂○稀有和稀土金属矿采选□钨□钼□稀土金属矿采选□镧系金属□与镧系金属性质相近的金属□放射性金属矿采选□铀□钍□其他□其他稀有金属矿采选□稀有金属矿□铌□钽□铍□锂□锆□铯□锶□铷□其他□稀散元素矿□钪□锗□镓□铟□铊□铪□铼□镉□硒□碲□其他□其他稀有金属矿○非金属矿采选○土砂石开采□石灰石、石膏开采□石灰石□石膏□石灰石助熔剂□建筑装饰用石材□大理石□花岗石□建筑用石材、石料□耐火土石□耐火粘土□白云石□铁铝钒土矿□硅石□萤石□粘土及其他土砂石□粘土□高岭土□膨润土□硅藻土、菱苦土□片石、料石□石渣、河卵石、砾石、石米、石粉、砂、河砂□其他○化学矿开采□硫铁矿□硫磺矿□磷矿□光卤石□天然碱□钾盐□蛇纹石□硼矿□芒硝□重晶石□明矾石□砷矿□其他○采盐□岩盐□湖盐○石棉及其他非金属矿采选□石棉、云母矿采选□石棉□云母□石墨、滑石采选□石墨□滑石□宝石、玉石开采□宝石□玉石□彩石□其他非金属矿采选□天然水晶□金刚石□冰洲石□长石□叶蜡石□浮石□沸石□珍珠岩□沥青□其他○其他采矿业-21- 安全预评价单位安全预评价单位资质○甲级○乙级安全设施设计单位安全设施设计单位资质○甲级○乙级○丙级安全设施设计审查批复单位安全设施设计审批复时间年月日施工单位名称施工单位资质等级○特级○一级○二级○三级工程监理单位名称工程监理单位资质等级○综合资质○甲级○乙级○丙级安全验收评价单位安全验收评价单位资质○甲级○乙级安全设施竣工验收时间年月日建设总投资万元安全设施投入万元上一年度安全生产费用提取额万元上一年度安全生产费用使用额万元采矿许可证证书编号发证机关有效期限年月日至年月日安全生产许可证编号发证机关有效期年月日至年月日标准化等级一级○二级○三级○其他○取证日期年月日矿产资源储量矿石量○万吨○千立方米金属量（矿物量、化合物量）○吨○千克矿山设计生产规模设计生产矿石量○万吨/年○千立方米/年设计生产金属量○吨/年○千克/年上一年产量矿石量○万吨/年○千立方米/年金属量○吨/年○千克/年开采工艺采剥方法按工作线的布置形式○纵向采剥方法○横向采剥方法○扇形采剥方法○环形采剥方法按工作台阶开采方式○陡帮开采○缓帮开采采场境界采场顶部标高m采场底部标高m封闭圈标高m开采深度设计开采深度m现状开采深度m设计封闭圈以下开采深度m现状封闭圈以下开采深度m采场结构参数○台阶开采台阶高度开采台阶高度m并段台阶高度m边（帮）坡角最终边坡角°工作帮坡角°台阶坡面角生产台阶坡面角°最终台阶坡面角°平台宽度最小工作平台宽度m运输平台宽度m清扫平台宽度m安全平台宽度m-21- 开采工艺采场结构参数○分层开采分层分层高度m最大开采高度m分层数个边坡角最终边坡角°平台宽度凿岩平台宽度m底部装运平台宽度m开拓运输○公路开拓运输道路参数宽度m坡度°最小曲线半径m路挡高度m运输道路等级○一级○二级○三级○其他运输设备汽车按载重划分类（按此数量填写每类汽车的信息）载重t数量辆是否取得矿用产品安全标志○是○否○铁路开拓运输机车类型○电机车○内燃机车按牵引质量划分类（按此数量填写每类机车的信息）牵引质量t数量辆是否取得矿用产品安全标志○是○否轨道○标准轨1435mm轨道长度m○窄轨○600mm○762mm○900mm轨道长度m列车节数节○联合开拓运输类型○公路-铁路联合开拓运输○公路（铁路）-破碎站-带式运输机联合开拓运输○公路（铁路）-平硐溜井联合开拓运输○公路（铁路）-箕斗联合开拓运输□破碎站类型○移动式破碎站○半固定式破碎站○固定式破碎站破碎机分类颚式破碎机○旋回破碎机○反击式破碎机○锤式破碎机○其他处理能力m3/h□带式输送机输送带按带宽划分类（按此数量填写每套输送带的信息）带宽mm长度m是否取得矿用产品安全标志○是○否□平硐长度m断面尺寸m×m□溜井长度m断面尺寸m×m□箕斗井井筒井口标高m井底标高m断面尺寸m箕斗类型○底卸式○翻转式○侧卸式○其他斗箱容积m3是否取得矿用产品安全标志是○否○穿孔设备类型设备型号孔径（mm）钻孔深度（m）数量（台）○牙轮钻机○潜孔钻机○旋转钻机○凿岩机○钻车○其他-21- 爆破爆破方法○浅孔○中深孔○硐室○其他单次最大爆破药量t靠帮爆破○预裂爆破○松动爆破○其他爆破作业队伍类型○营业性○非营业性是否采用装药台车○是○否铲装□挖掘机类型铲斗容积（m3）最大挖掘高度（m）数量（台）是否取得矿用产品安全标志○电铲○是○否○液压挖掘机○是○否○斗轮挖掘机○是○否○索斗挖掘机○是○否□装载机类型斗容（m3）载重（t）数量（台）是否取得矿用产品安全标志○是○否○是○否○是○否□铲运机类型铲斗容积（m3）数量（台）是否取得矿用产品安全标志○是○否○是○否○是○否二次破碎○机械二次破碎○其他方式通风系统通风方式○自然通风○机械通风功率（kW）数量（台）是否取得矿用产品安全标志○是○否○是○否○是○否排水系统水文地质条件○复杂○中等○简单日最大涌水量m3日最大排水量m3排水方式○自流排水○机械排水分类○采场底部集中排水○场分段接力排水○地下井巷排水水泵数量台是否取得矿用产品安全标志：○是○否排水管路套采场工程地质条件○复杂○中等○简单是否建立边坡稳定性监测系统○是○否是否（尚在）使用下列已经淘汰的设备及工艺名称□火雷管、导火索□油断路器□扩壶爆破□掏底崩落、掏挖开采、不分层的“一面墙”开采□使用爆破方式对大块矿岩进行二次破碎□无稳压装置的中深孔凿岩设备□集中铲装作业时人工装卸矿岩□未安装捕尘装置的干式凿岩作业-21- 是否已经使用了下列先进适用技术或设备设施□高陡边坡安全监测系统□边坡雷达（S-SAR）□非电起爆应急预案是否备案○是○否单班最多作业人数人排土场信息排土场数量个（按此数量填写每个排土场的信息）排土场名称设计服务年限年排土场是否关闭○是○否关闭时间年月日是否复垦是○否○是否有正规设计○是○否设计单位排土场分类按设置地点分类○内部排土场○外部排土场按地形划分○山坡排土场○山沟排土场○平地排土场按台阶划分○单台阶排土场○多台阶排土场按时间划分○临时性排土场○永久性排土场排土工艺○公路运输排土○汽车直排○汽车-推土机○汽车-铲运机○铁路运输排土□人工□电铲□推土机□前装机□索斗铲□其他○胶带运输排土○推土机○水力排土○联合排土堆置顺序○单台阶排土○覆盖式多台阶排土○压坡脚式组合台阶排土堆置要素总容量万m3现状排土总容量万m3总堆置高度m现状堆置高度m总占地面积m2现状占地面积m2台阶设计数量个数量（现状）个设计高度m高度（现状）m平台最小工作平台宽度m安全平台宽度m边坡角总边坡角°台阶边坡角°岩土自然安息角°汇水面积m2防排洪构筑物○截洪沟○挡土墙排洪设施设计频率○1/25○1/15○其他安全车挡车挡高度与轮胎直径之比顶部宽度与轮胎直径之比底部宽度与轮胎直径之比最终坡底线与保护对象间的距离m是否有地质勘探报告○是○否地基是否处理○是○否安全监测□人工观测□在线监测排土场安全度○危险级○病级○正常级填写人（企业）填报日期年月日填表人电话填表人电子邮箱（Email）核对人（县安监局）核对日期年月日核对人电话核对人电子邮箱（Email）-21- 说明1.本表适用于持证的金属非金属露天矿山企业。2.“企业名称”栏应填写企业全称。3.“地址”栏应填写所在地（包括市、县、乡）的详细地址。4.“经济类型”栏应按照《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）填写。5.矿山工程类专业指采矿工程、地质工程、测量工程、矿山安全工程、矿山机械等工程专业。6.“□”表示该选为多选项。7.“○”表示该选为单选项。8.“（……）”为备注信息，表明该设施或设备按名称或型号划分为不同类型，填表时应根据此类设施或设备的类型数量相应增加表格，并完善不同类型的信息。-21- 尾矿库安全生产基本情况普查登记表矿山企业（管理责任单位）信息名　称组织机构代码地　址○省（自治区、直辖市）○市○县　邮政编码工商注册号登记机关登记日期年　月日经济类型法定代表人办公室电话-　　移动电话　　安全负责人办公室电话　-　　移动电话尾矿库信息尾矿库名称　是否为无主库○是　○否地　　址○省（自治区、直辖市）○市○县地理坐标北　纬°　　′东　经°　　′主要负责人办公室电话-移动电话安全负责人办公室电话-移动电话运行状况○在用　○停用　○废弃　○已闭库　○闭库后再利用所属行业○有色　○黄金　○其他○黑色　○铁　○锰　○铬○化工○磷　○其他○建材○其他　是否属于中央资金支持项目○是○否中央资金支持金额　万元中央资金下拨时间　年　月　日中央资金项目类别○国家发改委2013年前支持的无主尾矿库隐患综合治理项目　○国家发改委2013、2014年支持的无主尾矿库隐患综合治理项目○财政部支持的100座中央下放地方政策性关闭破产有色金属矿山企业尾矿库闭库治理项目　是否已经竣工验收○是○否治理项目已完成大概比例%（计划）竣工验收时间　年　月　日-21- 是否从属于矿山工程　○是○否矿山工程名称是否属于重大危险源○是○否负责人数量人其中，尾矿库相关专业人员数量人专职安全管理人员数量人其中，尾矿库相关专业人员数量人注册安全工程师人员数量人特种作业人员数量　人普通工人总人数人其中，工程技术人员数量人学　历本科及以上人员数量人大专学历人员数量人高中（职高）学历人员数量人初中及以下学历人员数量人工程勘察单位工程勘察单位资质等级○综合资质○甲级○乙级○丙级安全预评价单位安全预评价单位资质等级○甲级○乙级安全设施设计单位安全设施设计单位资质等级○甲级○乙级○丙级安全设施设计审查批复单位安全设施设计审批复时间年　月　日施工单位名称施工单位资质等级○特级○一级○二级○三级工程监理单位名称工程监理单位资质等级○综合资质○甲级○乙级○丙级安全验收评价单位安全验收评价单位资质等级○甲级○乙级安全设施竣工验收时间　年　　月　　日建设总投资万元安全设施投入万元上一年度安全生产费用提取额万元上一年度安全生产费用使用额万元-21- 安全生产许可证编号发证机关有效期年月日　至年月日标准化等级○一级○二级○三级○其他取证日期年　月日是否安装在线监测系统○是○否在线监测各项目是否均运行正常○是○否人工监测项目□库水位　□滩顶标高　□干滩长度　□干滩坡度　□浸润线埋深　□坝体外坡比　□坝体表面位移　□降雨量　□渗透水量　□渗透水质　□泄洪口标高在线监测项目□库水位　□滩顶标高　□干滩长度　□干滩坡度　□浸润线埋深　□坝体表面位移　□坝体内部位移　□降雨量　□渗透水压力　□渗透水量　□泄洪口标高环境影响评价单位　环评审批时间年　月　日尾矿库型式○山谷型○傍山型○平地型○截河型○其他　　　设计总库容万立方米设计总坝高米尾矿库等别○一等○二等○三等○四等○五等○不明年最大24小时降雨量均值　　　　　　　毫米库底坡度　　　　　　　％库长　　　　　　米设防地震烈度　　　　　　　度投入使用日期年　月　日设计服务年限　年已服务年限年初期坝类型○透水坝　○不透水坝初期坝坝型○均质土坝○堆石坝○土石坝　○其他　　　初期坝坝高　米初期坝坝顶宽度米初期坝坝长米初期坝坡比上游1：下游1：坝基地质情况○微风化或中风化基岩○强风化基岩○覆盖层□漂石层　米　　□废石土层　米　　□粘土层　米□其他　米　○其他　　　尾矿堆存方式○湿式堆存○干式堆存○膏体堆存○其他　　　湿式尾矿筑坝方式○上游式○中线式○下游式○一次建坝（当地材料）○其他　　　湿式放矿位置○坝前放矿○库尾放矿○周边放矿○其他　　　上游式尾矿堆筑方法○冲积法○渠槽法　○池填法　○旋流器法○模袋法　○其他　　　-21- 干式堆存方式○库前○库尾○库中○周边　○其他　　　干式堆存入库尾矿含水率　　　　　　％排洪设施型式□井管　□井洞　□槽管　□槽洞　□溢洪道　□截洪坝　□其他　　　排洪设施泄流量立方米/秒库外排洪型式○拦洪坝、洞　○拦洪坝、井、洞○拦洪坝、井、管○拦洪坝、溢洪道○其他　　　是否采用尾矿充填技术○是　○否　设计年排尾量万吨设计堆积坝高米设计坝体年上升速度第1年　　　米，第2年　米，其余年均值　　米/年设计子坝高度　　　　　米设计子坝坝顶宽度米防洪标准分期（使用期）共　　期（填报时按此数增加“各使用期防洪标准”行数）各使用期防洪标准□标高米至米，年一遇尾矿粒度－200目%尾矿平均粒度　毫米设计堆积坝外坡比　1：尾矿比重　堆积干容重　吨/立方米汇水面积　平方公里上一次安全现状评价单位安全评价单位资质等级○甲级○乙级评价日期年　月　日上一年尾矿入库量　　万吨上一年坝体实际上升速度　米/年已堆积子坝数　　　　　　级目前堆积坝高度　米目前主坝长米现状全库容　　　　　　立方米现状尾矿堆积坝外坡比　　1：现状最小干滩长度　米现状滩顶标高与库内水位差米沉积干滩平均坡度设计排矿浓度　　　　％实际排矿浓度％控制浸润线埋深米实际浸润线最小埋深　　　　　　　米现阶段坝高所对应的设计调洪高度　　　　　　　米泄洪口到坝顶的高差　　　　　　米已闭库尾矿库的最高洪水位米排洪设施完好程度○好○一般　○差○严重损坏-21- 尾矿库现状安全度　○危库○险库○病库○正常库确定为危、险、病库的主要依据是否为“头顶库”○是　○否下游1公里内居民人数　　　　　人下游1公里内建筑物数量　　　　　座下游1公里内重要设施情况（如学校、厂矿、道路、铁路、桥梁情况等）是否为“三边库”○是　○否下游1公里内江、河、湖、水库以及居民水源地情况库区有无违章建筑○有○无库区有无采矿现象　○有○无库区有无爆破现象○有○无应急预案是否备案○是　○否闭库工程安全现状评价单位闭库工程安全现状评价单位资质等级○甲级　○乙级闭库工程安全设施设计单位闭库工程安全设施设计单位资质○甲级　○乙级　○丙级闭库工程安全设施设计审查批复单位闭库工程安全设施设计审批复时间年月日闭库工程施工单位名称闭库工程施工单位资质等级○特级○一级○二级○三级闭库工程监理单位名称闭库工程监理单位资质等级○综合资质○甲级○乙级○丙级闭库工程安全验收评价单位闭库工程安全验收评价单位资质等级○甲级○乙级闭库工程安全设施验收时间　年　月　日是否已经复垦○是　○否闭库尾矿库尾砂再利用的用途□尾砂再选　□矿山充填　□建筑材料　□其他　　　　　备　注填写人（企业）填报日期年月日填表人电话填表人电子邮箱（Email）核对人（县安监局）核对日期年月日-21- 核对人电话核对人电子邮箱（Email）说明1.本表除在建以外的所有尾矿库均须填写。2.若为独立尾矿库企业，在“矿山企业（管理责任单位）信息”中填写尾矿库企业的信息；若为无主尾矿库，在“矿山企业信息（管理责任单位）”中填写管理责任单位所具有的相应信息。3.“名称”栏应填写企业或管理责任单位全称；“地址”栏应填写所在地（包括市、县、乡）的详细地址。4.“经济类型”栏应按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）填写。5.地理坐标，选取库区任何一点坐标均可。6.构成重大危险源尾矿库是指全库容大于等于100万立方米或者坝高大于等于30米的尾矿库。7.“排洪设施型式”栏若尾矿库有备用或者应急排洪设施的情况，也请在此栏“其他”项进行相应说明。8.尾矿库相关专业人员是指从事尾矿库研究、生产、管理工作等水工结构工程、农田水利工程、岩土工程、水利水电工程等专业的技术人员。9.“○”表示该选为单选项，“□”表示该选为多选项。10.“三边库”暂按下游1公里内有江、河、湖、水库或居民饮用水源地统计。“头顶库”暂按下游1公里内有居民或重要设施统计。11．闭库再利用的尾矿库在工程勘察、预评价、设计、施工、验收、建设投资、安全生产费用、安全生产许可证等信息栏需填写尾矿再利用工程的相应信息，例如：安全预评价单位是指回采再利用工程的安全预评价单位。-21-'