基层法律服务工作者执业申请登记表 4页

'基层法律服务工作者执业申请登记表申请人　　　　　　申请法律服务工作者证类别　　　　　　法律服务工作者执业机构名称　　　　　　福建省司法厅制填表日期年月日 姓　名性　别出生日期民族照片（蓝底）申请执业类别（专职或兼职）文化程度党派身份证号户　籍所在地居住地址邮政编码联系电话工作单位（兼职）职务参加工作时间资格证名称及证号法律服务所拟任职基层名称电话邮编地址（从高中填写）申请人简历起止时间在何地何部门工作/学习职　务证明人受过何种奖励受过何种处分 法律服务工作者执业申请。本人承诺：本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。申请人（签名）：年月日申请人实习鉴定意见同志，年月日至年月日在我所进行实习。实习期间，该同志（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。单位（章）年月日 拟聘任法律服务所意见经研究，我所决定待同志（身份证号：）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。单位（章）年月日县级司法局意见单位（章）年月日设区市司法局意见单位（章）年月日执业证号签发日期经办人说　　明⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。'