中山市药品经营企业（零售）申请变更登记表 3页

'中山市药品经营企业（零售）申请变更登记表企业名称（盖章）：企业负责人签字：药品经营许可证编号：申请日期：年月日（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称注册地址仓库地址负责人质量负责人经济性质经营方式经营范围 （二）提交文件、证件及有关部门意见企业申请变更理由申请变更提交文件、证件1.申请变更报告；2.变更相关内容证明文件、材料；3.《药品经营许可证》原件及复印件。联系电话联系人流通监管科审查意见（盖章）年月日市食品药品监督管理局审查意见（盖章）年月日备注本表一式两份，市食品药品监督管理局流通监管科及企业各留一份。广东省中山市食品药品监督管理局制 企业名称（加盖公章）隶属单位（加盖公章）注册地址营业场所面积仓库地址仓库面积经营方式经济性质许可证号发证日期联系人联系电话经营范围人员情况岗位或职务姓名身份证号码执业资格或职称资格证或职称证编号法定代表人企业负责人质量负责人质量管理员处方审核员设施设备清单近五年内变更情况中山市《药品经营许可证》（零售）换证申请表'