湖南省病原微生物实验室备案登记表 13页

'附件1：湖南省病原微生物实验室备案登记表实验室名称：病原微生物实验室生物安全防护等级名称：Ⅱ级设立单位：株洲安贞妇科医院联系电话：28819710报送备案日期：2013-7-23湖南省卫生厅制8 填表须知1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。2．本表格填写一式三份，同时附电子版。3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名。4、有关栏目空格纸面不够的可另附页。8 一、实验室概况实验室名称病原微生物实验室设立单位名称株洲安贞妇科医院单位地址株洲市荷塘区钻石路3号邮政编码412000单位电话28819710传真实验室负责人唐富华性别女出生年月1953.8职称主管检验师学历中专专业医学检验毕业院校湘潭卫校联系电话18711370806E-mail20227194@qq.com工作部门株洲安贞妇科医院检验科实验室工作经历2008.10----至今培训经历2011.7.25-7.26株洲市病原微生物实验室生物安全岗位培训8 二、实验室基本情况防护级别面积（M2）工作人员数量联系人联系电话Ⅱ级122唐富华18711370806三、实验室管理情况1．生物安全管理委员会有■无□负责人姓名年龄学历专业职务唐三元59本科外科副院长成员姓名年龄学历专业职务唐富华60中专医学检验检验科主任周应满59本科妇产科院长陈娴33本科医学检验科员罗雪美38大专护理总护士长汤亚平45本科妇产科妇产科主任张金权51高中后勤部主任焦芝35大专财务医保办主任2．管理体系文件有■无□3．上岗证制度有■无□4．拟开展的第一类、第二类病原微生物实验活动的危害风险评估：有□无□5．实验室突发事件应急预案：有■无□注：1．如成立了生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件；2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件；3．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；4．需附生物实验室生物安全突发事件应急预案。8 四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号1手提式压力蒸汽灭菌器YMSⅡ-208B宁波市镇海金鑫医疗器械有限公司2013.3056五、实验室主要检测设备序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号1电热恒温培养箱DH3600天津市泰斯特仪器有限公司2008.93158 8 六、实验室主要实验活动序号实验室活动涉及的病原微生物危害程度分类活动类别工作性质1支原体培养、药敏解脲支原体第三类BSL-2检测2HCV抗体检测HCV第三类BSL-2检测3HBV检测HBV第三类BSL-2检测4梅毒抗体检测梅毒螺旋体第三类BSL-2检测5巨细胞病毒检测巨细胞第三类BSL-2检测6风疹病毒检测风疹第三类BSL-2检测7单纯疱疹病毒检测单纯疱疹第三类BSL-2检测注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。3．工作性质按检测、科研、教学、医疗、诊断、生产（包括制备）等分类填写。8 七、实验室资质认定能力表序号实验检测项目涉及的病原微生物检测项目/参数检测校准（方法）名称及编号（含年号）限制范围及说明序号项目名称1支原体培养、鉴定及药敏支原体8 八、实验室生物安全管理体系文件1、生物安全管理手册有■无□文件总数：13序号文件名1实验室人员和项目准入制2人员培训考核制度3人员健康监护制度4生物安全检查制度5实验室人员生物安全行为规范6事件、伤害、事故和职业性疾病报告制度7实验室生物危险标识使用规定8实验室内务管理制度9实验室菌（毒）种和生物样本安全保管和档案管理制度10实验室废弃物管理制度11实验室消毒隔离制度12实验室应急处置预案13实验活动生物安全标准操作规程 2、生物安全手册有■无□文件总数：24序号文件名1实验室操作规范2进入规定3人员防护4操作规范5实验室中标本的安全操作6生物安全柜的使用7避免感染性物质的食入以及与皮肤和眼睛的接触8避免感染性物质的注入9冰箱与冰柜的维护和使用10装有冻干感染性物质安瓿的开启11装有感染性物质安瓿的储存12对血液和其他体液、组织及排泄物的标准防护方法13微生物实验室应急程序14清除局部环境的污染15清除生物安全柜的污染16洗手／清除手部污染17热力消毒和灭菌18焚烧19废弃物处理 化学品的储存2021爆炸性化学品22化学品溢出23火的危害24电的危害3标准操作程序有■无□文件总数：16序号文件名1目的2范围3职责4生物安全管理委员会组成5实验室生物安全的维护和检查6生物安全实验室个人防护物品使用7生物安全实验室操作安全行为标准8样本处置的生物安全规程9样本的采集10样本/病原分离物/菌毒种的运输11样本的接收12样本的销毁13生物安全实验室的应急规程14记录《安全记录》 15生物安全术语与定义16微生物危害程度分级真实性声明本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。实验室设立单位（盖章）　　法定代表人（负责人）签字：　　　　　年月日单位主管部门审核意见（盖章）年　月　日备案部门意见（盖章）年　月　日备案登记编号有效期自年月日至年月日 '