广东省生育登记表 3页

'广东省生育登记表女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址居住证发证机关办理时间男方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址目前婚姻状况女方：□未婚□初婚□再婚；男方：□未婚□初婚□再婚结婚日期：目前孕育状况当前子女状况：女方：已生育男女　　　　　　　男方：已生育男女　当前孕情：□未怀孕；□现孕周；□已生育，生育时间年月，出生医学证明号码：承诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。夫妻双方（签名并按手印）：年月日信息核查情况□属实□无法核实受理机构意见（盖办证专用章）联系电话：经办人审核人登记时间编号：注：本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。 申领广东省计划生育服务证信息登记表编号：申请人姓名女方：男方：出生日期年月日民族年月日民族户口性质①农业（农村）②非农业（城镇）③其他①农业（农村）②非农业（城镇）③其他证件类型①身份证②户口簿③其他①身份证②户口簿③其他证件号码户口所在地户口地详址现居住地现居住地详址工作单位联系电话婚姻状况①初婚②再婚③离婚④丧偶⑤未婚⑥复婚①初婚②再婚③离婚④丧偶⑤未婚⑥复婚婚姻登记时间年月日婚姻登记号码申请时生育收养子女情况（含夫妻双方）个姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名 姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名本孕次预产期年月日申请人夫妻声明（单身亲申请人只需本人签署）我们夫妻（本人）郑重声明：上述所载信息均为我们夫妻（本人）真实、完整的婚育情况并由我们填写，可以作为申办广东省《计划生育服务证》和计划生育部门建立育龄信息之依据。如果我们（本人）所填写内容存在虚假，据此取得的广东省《服务证》自动失效并愿承担一切法律责任。声明人：（男方）（女方）年月日声明签署地点：见证人：以下由发证机构负责填写收到的材料：核查方法：办理结果：经办人办理时间'