特种设备使用登记表式样一 3页

'特种设备使用登记表（式样一）登记类别：首次启用设备基本情况设备种类电梯设备类别曳引与强制驱动电梯设备品种曳引驱动乘客电梯产品名称乘客电梯设备代码/型号（规格）800/1.75-JXW设计使用年限/设计单位名称/制造单位名称苏州德奥电梯施工单位名称监督检验机构名称河南特检院信阳分院型式试验机构名称/设备使用情况使用单位名称信阳*******有限公司使用单位地址信阳市浉河区**路**号使用单位统一社会信用代码91411*********邮政编码464000单位内编号02#设备使用地点A座中梯投入使用日期2014年12月4日单位固定电话安全管理员张*移动电话138********产权单位名称信阳*******有限公司产权单位统一社会信用代码91411*********联系电话设备检验情况检验机构名称河南特检院信阳分院检验类别定期检验检验报告编号S1TD191213****检验日期201*/*/*检验结论合格下次检验日期201*/*/*在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章）使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章）使用登记证编号：年月日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。 特种设备使用登记表（式样二）登记类别：移装设备基本情况设备品种气瓶产品名称车用钢质缠绕气瓶气瓶数量1只充装介质压缩天然气气瓶公称工作压力20MPa气瓶容积81.4L制造单位名称制造日期产品编号单位内编号无锡市振达能源设备技术有限公司2014.4C14333037A01#施工单位名称湖北福原翔燃气技术有限公司监督检验单位名称信阳市华安气瓶检验有限公司设备使用情况使用单位名称康学东使用单位地址/使用单位统一社会信用代码/邮政编码/车牌号鄂A39KL8车辆VIN码LDC753L2370602380投入使用日期2017/5/6单位固定电话/安全管理员/移动电话在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位填表人员：***日期：2017-*-**（使用单位公章）使用单位安全管理人员：***日期：2017年**月**日说明：登记机关登记人员：***日期：2017-*-**（登记机关专用章）使用登记证编号：************2017年**月**日注：本式样适用于车用气瓶使用登记。 特种设备使用登记表（式样三）登记类别：首次启用设备基本情况设备类别工业管道设备品种工艺管道产品名称气相管道设备数量**米设备使用情况使用单位名称***县**燃气公司使用单位地址**县**路**号使用单位地点储罐区单位固定电话7*****使用单位统一社会信用代码91411******邮政编码4654**安全管理员李**移动电话135******在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：压力管道（气瓶）基本信息汇总表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章）使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章）使用登记证编号：年月日注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。'