赴美移民体检信息登记表 - 欢迎光临广东国际旅行卫生保健.doc 2页

'赴美移民体检信息登记表PanelExamRegistrationforU.S.-boundApplicants1.1姓名(姓,名)Name(Last,First,MI)1.2性别Sex1.3出生地（城市和国家）*Birthplace(City,Country)（中英文、英文大写）1.4签证类型：VisaCategory1.5职业Occupation1.6文化程度Degreeofeducation1.7去领馆面谈日期Dateofinterview1.8档案号码◆Alien(Case)Number1.9护照号码PassportNumber1.10出生日期(月-日-年)BirthDate(mm-dd-yyyy)1.11移动电话Mobilephone1.12固定电话Telephone1.3原居住国PriorCountry1.4现居住国家*PresentCountryofResidence（中英文、英文大写）1.15现居住地址*PresentAddressofResidence（中英文、英文大写）1.16计划在美国居住的地址*IntendedUSAddress（英文大写）1.17现居住地邮编PresentPostalCodeofResidence1.18现居住城市*PresentCityofResidence（中英文、英文大写）1.19计划在美国居住的州*IntendedUSState（英文大写）1.20计划在美国居住的城市*IntendedUSCity（英文大写）1.21电子邮件E-mailAddress1.22美国居住地址的邮编*IntendedUSPostalCode1.23美领所在地(城市/国家)U.S.Consul(City,Country)1.24上次移民体检的日期(月/日/年),如果有*DateofPriorpre-visamedicalExam,ifany(mm-dd-yyyy)1.25预计来体检的日期IntendedDateofMedicalExam⑴申请人每人填写一份；⑵其中标有*号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；⑶请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。IdeclarethatIamresponsiblefortheprovisionofaboveinformationandthisinformationistrue.备注：◆档案号码为约见通知上的GUZ××××××××××或GZO××××××××××或A×××××××××（V92V93）号码填写范本见下页 赴美移民体检信息登记表填写范本TemplateofPanelExamRegistrationforU.S.-boundApplicants1.1姓名(姓,名)Name(Last,First,MI)李四，LISI1.2性别SexM1.3出生地（城市和国家）*Birthplace(City,Country)（中英文、英文大写）广州，GUANGZHOU1.4签证类型：VisaCategoryI5/T51.5职业Occupation教师1.6文化程度Degreeofeducation大学本科1.7去领馆面谈日期Dateofinterview03-17-20151.8档案号码◆Alien(Case)NumberGUZ20147555751.9护照号码PassportNumberE412654891.10出生日期(月-日-年)BirthDate(mm-dd-yyyy)03-24-19781.11移动电话Mobilephone180514789401.12固定电话Telephone1.3原居住国PriorCountry中国1.4现居住国家*PresentCountryofResidence（中英文、英文大写）中国1.15现居住地址*PresentAddressofResidence（中英文、英文大写）花都区花东镇雅仕街209号NO.209,YASHIST.HUADONGTOWN,HUADUDISTRICT1.16计划在美国居住的地址*IntendedUSAddress（英文大写）1234ForsythRd,WOODSIDENY1.17现居住地邮编PresentPostalCodeofResidence5101981.18现居住城市*PresentCityofResidence（中英文、英文大写）广州，GUANGZHOU1.19计划在美国居住的州*IntendedUSState（英文大写）NY1.20计划在美国居住的城市*IntendedUSCity（英文大写）NEWYORKCITY1.21电子邮件E-mailAddress12345678@189.COM1.22美国居住地址的邮编*IntendedUSPostalCode113771.23美领所在地(城市/国家)U.S.Consul(City,Country)广州，GUANGZHOU1.24上次移民体检的日期(月/日/年),如果有DateofPriorpre-visamedicalExam,ifany(mm-dd-yyyy)否1.25预计来体检的日期IntendedDateofMedicalExam⑴申请人每人填写一份；⑵其中标有*号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；⑶请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。IdeclarethatIamresponsiblefortheprovisionofaboveinformationandthisinformationistrue.'