广西壮族自治区小作坊申请登记表 4页

'广西壮族自治区小作坊申请登记表□首次申请□延续申请食品小作坊名称：申请人（负责人）：联系电话：申请日期：年月日广西壮族自治区食品药品监督管理局制 食品小作坊名称生产地址联系电话法定负责人身份证号码联系人联系电话加工场地总面积（㎡）加工场地性质（在相应□打√）□自有□租赁加工食品类别名称加工食品品种明细拟销售范围□本乡镇（街道）□本县（市、区）□本县（市、区）外序号姓名身份证号码文化程度是否有健康证从业人员社会信用代码 一、生产设备、设施用途序号名称规格/型号数量备注二、原辅料、食品添加剂、包装材料名称用途规格/型号序号备注三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产场所平面图要标注周边25米范围内的空间布局） 申请材料真实有效性声明按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符），如有虚假成份，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人（签名）：年月日备注：1.本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应的“□”里打√。2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。3.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化的声明（声明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。'