浙江大学申请购买放射性同位素登记表.doc 2页

'华南理工大学辐射设备申购表编号：申请日期：申购单位（公章）申购实验室申购人姓名联系电话保存条件（有、无保险柜）使用人员持证上岗情况（有、无上岗证）使用场所（精确到房间号）申购理由放射废物处置方案采购内容序放射性同位素名称（或射线装置名称）放射性同位素活度（射线装置不填）放射性同位素类别（或射线装置类别）用途1234生产厂家厂家名称辐射安全许可证编号通讯地址电话/传真申购人及领用人本人承诺：1.严格遵守国家及学校有关辐射安全与防护管理规定，熟悉辐射设备的操作规程及事故应急处理方法，确保使用过程不危害环境、人身安全及学校安全。2.保证所申购的辐射设备用于教学、科研实验用途。3.放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素及时进行登记、检查，做到账物相符。4.严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自觉接受监督检查。按有关规定妥善处置放射性废物。5.认真履行上述责任，如有违反，责任自负。注：申购人及领用人必须是学校在职正式职工。申购人签名：领用人签名：年月日 实验室负责人本人承诺：1.本实验室已有完善的辐射防护设施，配备了必要的辐射防护装备，保证辐射工作场所安全、防护和污染防治措施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。2.辐射工作人员参加有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。3.本实验室已制订并张贴了辐射设备的操作规程、辐射防护与安全管理制度、辐射事故应急预案等。4.认真履行上述责任，如有违反，责任自负。实验室负责人签名：年月日单位意见本单位承诺：1.本单位所申购的辐射设备仅用于教学、科研实验用途。2.积极宣传、贯彻、执行国家和学校有关辐射安全与防护管理的法规、制度，全面掌握本单位辐射设备台账，做好本单位辐射设备的申购及使用监管、辐射工作人员管理和日常安全检查等各项工作。3.认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，本单位自愿承担相应责任和处罚。主管领导签名（公章）：年月日实验室与设备管理处意见同意购置该辐射设备，仅供用于教学、科研实验用途，申购实验室和单位须遵守国家相关管理办法及《华南理工大学辐射安全与防护管理办法》中的相关规定。部门负责人签名（公章）：年月日1、此表一式两份，实验室与设备管理处及申购单位各留存一份。2、“采购内容”栏涂改无效。3、申购人、领用人、实验室负责人必须是学校在职正式职工。4、辐射设备的购买必须向实验室与设备管理处提出申请，并附所申购设备具体规格参数。由学校统一向上级环保主管部门申请许可登记，待上级环保主管部门颁发许可登记证后方可实施。严禁任何单位和个人私自采购。5、办事机构及联系方式实验室与设备管理处，南秀村博士后公寓609室，电话87110558'