广东特种作业人员复审培训登记表 3页

'广东省特种作业人员复审培训登记表 姓名性别联系电话照片身份证号文化程度工作单位身体状况技术等级本工种工龄培训类别操作项目培训时间年月日至年月日共计：学时个人简历违章违法责任事故记录诚信声明本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核登记表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。申办人签名：培训机构意见：（盖章）年月日考核单位意见：（盖章）年月日填报时间：　年　月　日 特种作业体检表填报日期：年月日姓名性别身份证号码作业类别工种工作单位邮政编码联系地址联系电话工作简介体格检查血压心率次/分四肢关节贴相片处眼原来视力左右辨色力听力左矫正视力左右右有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷（骑缝章）检查结果：医师签名：年月日'