卫生监督协管本底资料登记表 5页

'序号登记时间单位名称地址法人代表经营类别许可证号或许可情况联系电话变更情况备注12345678（办事处）村（社区）卫生监督协管项目表1注：本底资料内容除卫生监督许可单位之外，述应包括辖区卫生监督工作涉及的饮用水、职业病、学校、医疗机构等从业单位。 序号咨询时间咨询内容答复指导情况接待人咨询人签名备注1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰（办事处）村（社区）卫生监督协管项目表4注：咨询服务内容包括本辖区投诉举报及突发公共卫生事件。填写单位:（办事处）村（社区）填报人： 序号协间(时查}巡查协点{地查}巡查办名查人巡<)式方处被查单注备-^1日月年nn2日月年nn3日月年nn4日月年nn5日月年□（办事处）村（社区）卫生监督协管项目表3注：发现的主要问题填写内容为：1.对辖区卫生监督工作所涉及的单位开展巡查工作情况；2.1办助上级卫生监督机构检查及上级卫牛监督机构交办的事宜。 序号发现时间信息类别在对应信息类别□内划J信息内容报告时间报告人备注年月FI食品安全口公共场所口饮用水卫生口职业病危害口学校卫生口非法行医（采供血）口年月曰年月曰食品安全口公共场所口饮用水卫生口职业病危害口学校卫生口非法行医（采供血）口年月曰（办事处）村（社区）卫生监督协管项目表2注：1、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述；无信息报告内容时应填写“无”。2.本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。 村（社区）卫生监督协管项目表2序号发现时间信息类别在对应信息类别□内划J信息内容报告时间报告人备注年月FI食品安全口公共场所口饮用水卫生口职业病危害口学校卫生口非法行医（采供血）口年月曰年月曰食品安全口公共场所口饮用水卫牛口职业病危害口学校卫生口非法行医（采供血）口年月曰注：1、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述；无信息报告内容时应填写“无”。2、本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。'